【醫(yī)家】何益贊蔡濟(jì)川
【出處】古今醫(yī)案平議
【關(guān)鍵詞】燥、頭痛、痛、身熱、痰、痹、矢氣、上午、身痛、咳嗽、痰熱、肺火、無(wú)苔、不惡寒、郁熱、結(jié)胸、喉痛、發(fā)熱、誤下、燥熱、麻疹、脈數(shù)、舌紅、氣粗、郁、虛、喘、余熱未盡、肌膚不仁、呼吸短促、關(guān)節(jié)痛、太陽(yáng)病、積滯、滑數(shù)、便閉、表證、浮腫、肝火、病輕、熱結(jié)、病重、齒齦、膈氣、舌尖、腫脹、中氣、燥咳、胸悶、泄瀉、溫邪、溫病、胃火、氣結(jié)、痰涎、渴飲、舌滑、子氣、熱痹、氣閉、內(nèi)熱、滿悶、麻木、口燥、痰濁、
【內(nèi)容】
蘭溪中醫(yī)專校監(jiān)學(xué)沈湘漁君孫女，年十三歲，住蘭溪城中。
病名：冬溫麻疹。
原因：勤于女工，往往深夜篝燈針黹，髫齡稚陰未充，肺胃陽(yáng)邪易動(dòng)，又值冬溫不藏，至節(jié)將屆，一陽(yáng)初萌，午夜圍爐，以火引火，遂發(fā)冬溫，初起身熱無(wú)寒，頭痛，咽喉微痛，咳嗽不揚(yáng)，胸膈氣懣。先延某老醫(yī)診視，授疏風(fēng)清熱降火之劑，因病家告以大便三日不行，逕投生大黃二錢，服之泄瀉如水，喉痛頓瘳，而頭痛益劇，身熱尤熾，肺氣仍閉，呼吸俱艱。一陽(yáng)月二十六日上午，乃招余二人同往視之。
癥候：肌膚色紅，麻痧稠密，周身關(guān)節(jié)痛痺，不能轉(zhuǎn)側(cè)，支節(jié)不能屈伸，甚至面目亦浮，手臂浮腫，指掌麻木，不可以握。診斷：脈數(shù)且大，獨(dú)右寸不顯，舌紅尖邊皆紅，中心后根黃苔頗膩。此仲景所謂“太陽(yáng)病，發(fā)熱不惡寒者，為溫病”。成聊攝注謂：“發(fā)熱不惡寒為陽(yáng)明者”，此也。查閱本城老醫(yī)處方，用牛蒡、射干、桑葉、菊花、丹皮、藍(lán)根、二陳等味，以大便未行，遽加生軍若干。服后大便水泄，喉痛雖除，但稚齡真陰尚弱，逕與直瀉，陰氣先傷，陽(yáng)熱浮越，遂令頭痛加甚，體熱益高，夜不成寐，癥情漸劇。蓋病在肺胃，法宜輕宣，而乃重濁通府，直攻其下，已過(guò)病所，原非正治。
療法：只宜開宣肺郁，即能痧透解肌；佐以泄熱滌痰，便是疏通胸膈；又不可寒涼直折，反致閉遏。藥貴輕清，庶合分寸。
處方：
白蒺藜二錢 焦梔子二錢 浙茯苓一錢五分 光杏仁（勿研）二錢 生紫菀二錢 廣陳皮一錢 苦桔梗一錢五分 路路通（去刺）二錢 浙貝母二錢 瓜蔞皮一錢五分 廣郁金一錢五分（生打） 酒炒黃芩一錢五分
次診：廿六日午后診視，是日節(jié)交冬至，葭管灰飛，陽(yáng)氣萌動(dòng)，病體應(yīng)之，勢(shì)難退舍，午后三時(shí)，又偕同湘漁先生往視，正在陽(yáng)明旺于申酉之交，體熱烙手，頭痛大劇，體痛且木，不可屈伸，肌膚不仁，腕臂俱腫，十指浮脹，手不能握，紅痧稠密，面部亦浮。詢得腹背皆紅，痧俱滿布，惟膝脛以下未遍，脈數(shù)且洪，弦勁搏指，右手寸部亦起，唇色鮮艷，有若涂硃，舌尖邊深絳，中心后根黃濁之苔皆化，幾于全舌殷紅，但不燥渴引飲，齒齦紅胖，頰車不利，舌本頑木，兩顴亦紅。可知肺家郁熱，已漸透露于肌膚之表，但咳猶未爽，呼吸仍艱，則肺氣猶未宣通，而陽(yáng)明之胃火大熾，痰熱互結(jié)，且令肝膽陽(yáng)邪乘機(jī)恣肆，升多降少，互為糾纏。總之冬令久晴，燥火用事，加以客氣司天，正值陽(yáng)明在泉主令，尤助燥金氣火，致令肺藏失其清展之權(quán)。仲師麻杏甘膏成法，正為是證針對(duì)良劑。發(fā)援引經(jīng)方，參合開痰泄壅，兼用喻氏專清肺火之意，倚重黃芩、桑皮，清肅肺家燥熱，弗疑支節(jié)痹著，誤投風(fēng)藥活絡(luò)，反以助桀為虐，庶幾擊其中堅(jiān)，首尾自能互應(yīng)。
次方：
光杏仁三錢 陳麻黃五分 生甘草四分 生桑白皮四錢 天竺黃三錢 枯黃芩四錢 瓜蔞皮二錢 生石膏六錢（研細(xì)） 鮮葦莖五錢 象貝母三錢 焦梔子二錢 陳膽星二錢五分
三診：廿七日上午診視，表熱大減，僅未全退，膚腫已減，痧亦漸回，而足部亦已透達(dá)，?臂腕赤色漸化，頭痛未蠲，木火猶僭，身痛未盡，已緩十五，昨宵安眠四小時(shí)，大便仍溏，小溲已暢，均是佳境。但肺家呼吸，猶未安和，咳嗽聲揚(yáng)，猶未大爽，則燥金未盡清肅，氣火未盡潛藏；脈之弦勁已和，惟滑數(shù)未靜，舌之紅艷已減，而滑澤無(wú)苔。蓋津液受燥熱之累，余焰猶慮復(fù)燃；大府雖通，而矢氣頻轉(zhuǎn)，則陽(yáng)明氣結(jié)未宣，腸中必有燥矢未去，所謂“熱結(jié)旁流”，確有明證。仍當(dāng)宣展呼吸之機(jī)，兼以滌除痰濁，和柔肝木之旺，且以固護(hù)胃津，尤須佐之化滯，以助消磨，俾兩陽(yáng)明府下行為順，庶能氣不升騰，火焰潛降，諸恙漸以即安。若夫脈絡(luò)未和，痹著未去，則止當(dāng)偶涉一筆，以為之便，聊助點(diǎn)綴，當(dāng)能捷登泰境，就我范圍。
三方：
石決明八錢（生打） 金石斛二錢 二味先煎。 生甘草三分 生紫菀三錢 象貝母三錢 苦桔梗一錢五分 光杏仁勿研三錢 炒神曲二錢 羌活四分 焦楂肉二錢 炒薤白頭二錢 陳膽星包煎一錢五分 瓜蔞皮二錢 陳麻黃三分 獨(dú)活四分
四診：廿八日午前診視，昨方一服，日入夜半，兩度更衣，騖溏之中，夾以堅(jiān)粒數(shù)塊，可知宿滯未去，恰符逆料。今雖身熱未凈，然已退十之八九，咳聲清揚(yáng)，頰車便利，呼吸俱順，滿悶胥蠲，是肺金已復(fù)清宣之職，痰熱俱得泄化。惟胃猶未醒，矢氣仍轉(zhuǎn)，腹鳴漉漉，則腸中余滯尚有留存；且支節(jié)猶痛，轉(zhuǎn)側(cè)猶未自如；紅痧已化七八，肌膚之浮，猶存一二。此為熱邪痹著，絡(luò)脈未和。脈雖尚數(shù)，然較之昨辰，已非其比，內(nèi)熱退舍，一望可知。舌紅不赤，滑潤(rùn)無(wú)苔，亦不燥渴，雖是余熱未盡，卻非寒涼所宜。只須清宣絡(luò)脈，以化余邪，仍應(yīng)稍參導(dǎo)滯，庶乎陳莝去而胃納來(lái)復(fù)。
四方：
左秦艽二錢 海桐皮二錢 桑寄生二錢 羌獨(dú)活各四分全當(dāng)歸一錢五分 宣木瓜二錢 焦六曲二錢 焦碴肉二錢 瓜蔞皮二錢 葳靈仙二錢五分 生紫菀二錢 象貝母二錢 炒麥芽一錢五分
五診：二十九日服藥后，自思粥飲，身痛漸安，日入時(shí)已能轉(zhuǎn)側(cè)，大便又行，仍有堅(jiān)矢，但支痛未凈，尚有矢氣，即以昨方去楂炭，又減六曲、麥芽各三之一。連進(jìn)一劑，身熱盡退，頭痛胥蠲，膚腫俱消，痧亦全化，起坐便利，肢節(jié)皆和，胃納漸醒，能啜稀粥，但微有燥咳，而不咯痰，脈已靜穆，舌滑無(wú)苔，自云睡醒口燥，思得茶飲，是胃已安和，惟肺家兼有余熱。清養(yǎng)肺胃，弗遽呆補(bǔ)，善后良圖，已為能事，但尚須暫避肥膩、礙化之物，方為盡善盡美。
五方：
小生地三錢 象貝母二錢 生紫菀二錢 生桑皮二錢 鮮竹茹二錢 柔白前二錢 云茯苓二錢 炒谷芽一錢五分 北沙參二錢 砂仁殼五分 橘紅一錢 生雞內(nèi)金一錢五分 原支金釵斛三錢（弗炒，劈開先煎）
效果：連服四劑，諸證悉平，胃健神安而愈。
說(shuō)明：此證在二十六日午后熱勢(shì)最劇，身痛尤甚。茍以尋常理法言之，未有不大劑清熱，而兼以通經(jīng)活絡(luò)為要?jiǎng)?wù)者。然須知此皆麻痧未得透泄之時(shí)所當(dāng)應(yīng)在之證。觀其咳聲不揚(yáng)，呼吸短促，都緣肺氣閉窒，皮毛衛(wèi)氣亦不得宣展，所以麻痧尚未外達(dá)，則膚腠壅遏，熱勢(shì)益熾，而脈絡(luò)亦痹，此肢節(jié)疼痛之真實(shí)原因。如其專與清涼，必使肺衛(wèi)之氣重其閉塞，麻痧即無(wú)透達(dá)之望，病變且可翹足而待，禍將立至，安得有功。若此時(shí)專與通絡(luò)而不知開宣肺衛(wèi)，則痧既不透，脈絡(luò)之痹亦不能通。此乃審證圖治之最宜明辨處，非泛言見病治病，遽可無(wú)投不利也。惟能開展肺家之閉，而兼以大劑清泄陽(yáng)明，并清肺火，斯麻無(wú)遏抑之虞，而諸恙皆迎刃自解，故第二方中，竟無(wú)一味通經(jīng)舒絡(luò)之藥，止求腠理疏通，痧得透達(dá)，亦不患其絡(luò)痛之不松，最是切中肯綮，所謂以無(wú)厚入有間，自然游刃有余，披郤道窾。直至二十八日，紅痧已回，熱解胸舒，諸重要證均已銳減，而僅有肢節(jié)疼痛，脈終尚未和諧，乃始投羌、獨(dú)、歸、斷、靈仙、木瓜、寄生等，從事疏絡(luò)，則賈其余勇，一舉手而奏膚功矣。要知臨證時(shí)，最應(yīng)識(shí)得輕重緩急，然后方寸中乃有主宰，自不為證情所眩惑。胸有成竹，目無(wú)全牛，看來(lái)四五方已收全功，措置亦屬易易，然成如容易卻艱辛，恐非斫輪老手，未必如是簡(jiǎn)捷。迨后同人等初三日復(fù)往視之，則已步堂前矣，談笑自若，而周身膚蛻有若麩屑，亦可知此病之不為輕渺矣。
【張山雷平議】某老醫(yī)第一方藥味輕靈，尚屬妥適。惟以耳為目，據(jù)述一端，遽投攻下，病輕藥重，殊非所宜。猶幸病本溫邪，早下不為大害，然因之胸膈益悶，呼吸益艱，未始非表證誤下，陽(yáng)邪內(nèi)陷，變作結(jié)胸之一例。惟此證發(fā)麻，在乍病時(shí)，已有端倪，幸不以誤下結(jié)胸而變劇。若使其人中氣本虛，而一下之后，陽(yáng)陷入陰，麻痧不能透發(fā)，害將不可勝言。以此知醫(yī)家必須自有主張，認(rèn)定入手方法，斷不可人云亦云，姑與周旋，以為迎合計(jì)也。至二十六日上午，診病時(shí)雖胸悶已甚，表里之熱皆顯，未始不合麻杏甘膏之例，然身熱猶未大盛，唇舌之紅未至裝朱，且不渴飲，則石膏猶非針對(duì)，麻杏亦嫌峻利，不得不從事于輕靈平淡一途，蓋見證治證，分寸只宜如此，不得以午后熱盛，而歸咎于午前一方之病重藥輕，訾為不負(fù)責(zé)任。迨至午后陽(yáng)明正旺之時(shí)，陽(yáng)熱大盛，而肺氣猶閉遏不宣，則除麻杏甘膏湯外，必?zé)o恰對(duì)方法。加以頰車之強(qiáng)，舌本之頑，非僅氣火上燔，實(shí)有濁痰助虐，所以竹黃、膽星、貝母、蔞皮，連鏢并進(jìn)。而膚表腫脹，疹色鮮紅，小溲不多，氣粗且促，是肺為熱痹，最是吃緊關(guān)頭。惟一物黃芩，專清肺火，最為嘉言氏得意之筆，古人成作，可法可師；復(fù)佐之以桑白、蘆根，藉作麻杏之應(yīng)，斯清肅之力量既專，痰熱斷無(wú)不斷之理，而又能宣展肺氣，雖是寒涼，不虞遏抑，方與麻疹之利于開發(fā)者絕無(wú)矛盾之弊。貌視之，藥量甚重，頗不免膽氣粗豪，蓋亦鄭重經(jīng)營(yíng)，幾經(jīng)斟酌而后出此，非敢以臨床為嘗試之計(jì)也。至于廿七日處方之時(shí)，則證情銳減，駭浪俱平，僅有頭痛未除，咳嗽未爽，治宜潛息肝火，清展肺金，踵步增損，原是尋常理法，殊不足道；惟大便通而且溏，反轉(zhuǎn)矢氣，是可知本有宿食，積滯在中，但前手不助運(yùn)化，遽與攻逐，大府雖通，陳莝不去，選藥終是未允。而今在既服生軍之后，又不當(dāng)再投泄劑，重耗津液，惟有碴曲緩為消磨，庶乎導(dǎo)滯而不傷津，此又隨機(jī)變化，相體裁衣，較量虛實(shí)之一定理法。又至二十八日，大便兩行，燥矢自去，諸恙俱減，而惟有肢節(jié)之疼尚無(wú)捷效。乃始專事于宣通脈絡(luò)，以收全績(jī)。此證始末，雖病狀未至危險(xiǎn)，要之前后數(shù)方，層次秩?序，一絲不亂，故皆隨手桴應(yīng)，覆杯有功，歷時(shí)不過(guò)五日，果能以此即安，竟無(wú)波折，未始非審證明析，知所先后之效果。設(shè)使選藥不純，或早雜寒涼粘膩、風(fēng)燥通絡(luò)，皆足以釀成壞病，斡旋必?zé)o如此之速，且選藥皆極平淡，毫無(wú)出奇制勝之處，究竟一物有一物之實(shí)力，五雀六燕恰到好處，乃能步步桴應(yīng)，病家且以為本非大證，所以收效甚易，而豈知茍非此藥，則變幻離奇、駭浪疊出、不可思議者即是此病乎？讀者須從細(xì)膩熨貼處求其所以，必有妙悟，不可忽略讀過(guò)，食而不知其味。
山雷又按：此病確是溫證，肺有郁熱，痰涎壅寒，呼吸惟艱，豈不與前條孟英治陸氏子氣喘痰升一案相類。顧何以彼用麻黃喘汗瀕危，二便閉塞；此則連用兩次，呼吸即順，大便再行？豈彼之麻黃升而不降，而此則反是？藥物性情，哪得有此！此亦不可不推敲其所以然之故者。在淺者答此，必曰麻黃宜于冬而不宜于夏，彼在仲夏，此為仲冬，自然不可以同論。須知分冬夏而定用藥，乃金元間人極不通之笑話，仲景書及《本草經(jīng)》何嘗有此論調(diào)！此中至理，不才姑不明言，留等讀者自己體會(huì)，當(dāng)亦不難悟徹其作用，必待句句講明，而后可以與人共喻，則不才一枝禿管，亦必不能處處顧到、不憚其煩。此非故作狡獪，欲以欺人。唯愿善讀書者，即以彼此兩案反復(fù)細(xì)味，從無(wú)字處尋之，自有豁然貫通之一日。凡百學(xué)問(wèn)，皆不可無(wú)此一悉刻苦工夫也。（《古今醫(yī)案平議》）