□ 趙法新 河南省中醫(yī)藥研究院
       辨證論治是中醫(yī)學的精髓和規(guī)矩、治療學的準繩與核心，體現(xiàn)于審證求因、審因辨證、據(jù)證立法、依法組方、權變加減、劑型合宜、途徑最優(yōu)、煎服用法、心理調適、飲食護理等環(huán)節(jié)，概稱“辨證論治十法”。其中每一法對療效都有直接影響，能否準確、完整地將之落實到每一個病案中，是診療成敗的關鍵。試將“辨證論治十法”細化于書寫現(xiàn)代中醫(yī)病案中，為規(guī)范辨證論治、中醫(yī)診療文書檔案作參考。
       古代中醫(yī)診籍的由來
       診籍，即病案。診者，診治也；籍者，記錄也，記錄著一個病案診治的過程與結果。診籍乃西漢名醫(yī)淳于意首創(chuàng)，據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》記載，淳于意診籍中既保存有西漢以前的醫(yī)學理論文獻，又如實地記錄了他治療疾病的成功經驗和失敗教訓，是我國最早的病案雛形。
       隨著醫(yī)學發(fā)展，學術進步，中醫(yī)病案內容更加豐富多彩，價值更高，成為學術經驗之載體，理論實踐結合之范例，故有“好病案是本書”、“讀醫(yī)不如讀案”之說。
       現(xiàn)代中醫(yī)病案的書寫
       項目 包括患者姓名（公開發(fā)表時隱去真名、電活等隱私）、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、電話、首診時間等項目。各有意義，均應記錄，以便追訪，亦示史料真實性。
       現(xiàn)狀 包括主（代）訴、主癥及發(fā)病、加重時間、現(xiàn)病史、四診望聞問切所獲信息、現(xiàn)代醫(yī)技檢驗參數(shù)等。如實、扼要、有序、樸實描述，忌用形容詞，為論析辨證提供依據(jù)。
       病史 包括病名、患病時間、是否治愈，生活史，生育史，月經史、末次時間。既要了解現(xiàn)狀，又要了解既往，歷史地看問題，才能全面、透徹，一目了然。
       論析 以中醫(yī)理論對癥狀、體征加以分析論證，必要的現(xiàn)代科技檢查參數(shù)只作參考，探求其發(fā)生的原因，謂之“審癥求因”。為進一步“審因辨證”提供依據(jù)。從疾病發(fā)生的原因，分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯(lián)系機理，即透過現(xiàn)象看本質，謂之“審因辨證”，以便確認“本證”形成的病理機制和結論，即病機，是“證屬”何證的定性依據(jù)，為進一步“據(jù)證立法”提供依據(jù)。“審癥求因”、“審因辨證”是論析的主要內容。
       證屬 是論析的結論，即病機。如證屬“脾胃虛寒證”。
       立法 根據(jù)論析結論之“證屬”何證，確立相應、適宜的治法，稱之謂“據(jù)證立法”。如屬“脾胃虛寒證”，即可立“溫中健脾”的治法，為進一步“依法選方”、“權變加減”組方提供理論依據(jù)。
       方藥 “依法選方，遣藥組方”。根據(jù)證型所確立的治療方法，優(yōu)選適宜的方劑，并根據(jù)此人、此證、此時、此地的具體情況而權衡變通、加減，使之完全適宜。如或遵某方，或以某方加減，或以某方之義化裁，或自擬方。另起行，按君、臣、佐、使，遣藥組方，斟酌劑量，特殊炮制、用法均應腳注說明，即處方。
       用法 詳細說明以上處方的最合宜的劑型、制法，用法、用量。內服：次數(shù)、餐前、餐后、溫服、冷服、頻服、頓服。外用：部位與方法等等，必須有詳細醫(yī)囑。
       方義 即方解，是對“辨證論治”的詮釋。如果說論析是“辨證”，方義就是“論治”，辨證與論治是病案中體現(xiàn)理論與實踐有機結合的兩個重中之重，突顯一個醫(yī)師理論與實踐結合的臨證論治水平，直接影響治療結果。
       方解就是對處方的解釋。首先按已明確的證型、治法，針對性選方、遣藥，一一有序論證，闡明其合理性，使理法方藥絲絲入扣。從已知病因、證型、病機、治法、處方中，按君、臣、佐、使為序，從藥學理論、性味、歸經、功能、主治、現(xiàn)代研究成果諸方面，選擇性引證，逐一闡明四組藥物各自配伍應用的合理性，尤其君藥、臣藥，當重點詳論；佐藥，是針對兼癥或反佐，必要者亦應特別論述；使藥，多有引經、報使、調和、校味作用。然后歸納綜合全方配伍后的功能。
       調護 是精神心理的調適和物質需求的滿足。凡與調養(yǎng)、護理、飲食、宜忌、勞逸、起居等有關者，本著不違病機、有利康復的原則，除醫(yī)護本身做到外，都要一一囑咐患者或家屬，以期配合醫(yī)療。
       按語 這是辨證論治全程述評的點睛之筆，大致有首診、復診、總評之分。
       首診病案，根據(jù)治病必求于本、急則治其標、緩則治其本的原則，點評辨證、標本、緩急、次第有序的治療計劃，以及某些特別需要說明之處、注意事項、預后、轉歸等。實踐是檢驗真理的唯一標準，預言在先，結果在后，放在臨證實踐中去檢驗。
       復診時點評、論證上次治療成功、失敗之處，調整、確定本次診療處理意見，或藥證相符，繼服上方；或效不更方之原因；或改弦易轍之根據(jù)；或依方加減的理由。
       總評須綜觀全案，依次評點。一般針對本病案的成功經驗和失敗教訓，實事求是，扼要評述，得出結論。應突顯辨證論治、治病求本、抓主要矛盾的診療技巧。亦可由感而發(fā)，觸類旁通。如在吐瀉脫水案中憶起鄰居老太太，因急性胃腸炎脫水、失治，而致腦血拴形成的教訓，以作警示。類同有別者，羅列、排比、鑒別，以廣其法、增其識，溫故而知新。如在泄瀉案中，列急瀉、慢瀉、暴瀉、菌痢、久痢、潰瘍性結腸炎等類病癥的比較、分析、鑒別。有話則長，無話則短，靈活自便，抒發(fā)己見。
       要真正落實“辨證論治十法”
       辨證論治水平的高低，病案是最好的見證，一個臨床大家的病案之所以受歡迎，就是論治水平高，按語寫得到位，故有“讀醫(yī)不若讀案”之說。因為讀醫(yī)者，讀醫(yī)學理論書也，以醫(yī)學理論為主；讀案者，讀病案也，好的病案往往是醫(yī)學理論與臨證實踐緊密結合、理法方藥絲絲入扣、且一一闡明，并經實踐檢驗過的鮮活實例，體現(xiàn)了辨證論治的全過程。所以要重視、完善、發(fā)展中醫(yī)診籍，寫好現(xiàn)代中醫(yī)病案，為總結經驗，尋找規(guī)律，繼承創(chuàng)新，積累翔實資料。
       一個完整的好病案，簡直就是一本書。作為一個臨床醫(yī)師，就應認認真真、一絲不茍，去實踐辨證論治的全過程，把辨證論治十法真正落實到辨證論治全程的每一個環(huán)節(jié)。