【醫(yī)家】李興培
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】黃疸、郁、納差、痛、肝膽濕熱、肝硬化、急性黃疸型肝炎、脈細(xì)弦、皮膚黃、脅痛、乏力、舌苔黃白、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、小便深黃、黃白相間、肝脾腫大、脅下痛、瘙癢、惡心、麻醉、結(jié)節(jié)、脈弦、燥、濕、
【內(nèi)容】
李某，女，31歲，已婚。
初診：1977年2月2日。
主訴及病史：曾于1976年9月上旬罹急性黃疸型肝炎，經(jīng)治愈出院。20天前全身瘙癢，惡心，納差，尿色深黃，右上腹間斷性疼痛，痛劇時(shí)向右肩部放射，住于單位醫(yī)院。因黃疸繼續(xù)加深，鞏膜及全身皮膚深度黃染，大便呈白陶土色，即轉(zhuǎn)診并于1976年12月31日住入我院。
查體：血壓90/60mmHg；肝肋下1.5cm，劍突下2cm，質(zhì)地中等；脾肋下1.5cm；墨菲征陽性。
尿三膽試驗(yàn)：尿膽紅素陽性。肝功檢驗(yàn)：黃疸指數(shù)300U，凡登白試驗(yàn)陽性，膽紅素513μmol/L，鋅濁20U，麝濁20U，麝絮“＋＋＋＋”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶196U，白球蛋白比例倒置。診斷為梗阻性黃疸待查。入院后經(jīng)抗感染及護(hù)肝治療，罔效，乃于1977年1月12日，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，胰腺頭有一長(zhǎng)約3cm的硬結(jié)節(jié)，快速病理切片證實(shí)，符合膽汁性肝硬化。術(shù)后又抗感染及護(hù)肝等，熱退，黃疸指數(shù)160U，膽紅素273.6μmol/L，其余肝功項(xiàng)目大致同前，遂邀李師會(huì)診。
診查：鞏膜及全身皮膚黃而鮮明如橘子色，小便深黃，大便色白，干結(jié)難解，納差乏力，右脅疼痛，舌苔黃白兼見略膩，脈細(xì)弦。
辨證：肝膽濕熱。
治法：清利肝膽濕熱。
處方：金錢草茵陳大青葉各30g白芍梔仁各12g郁金15g川連大黃各6g柴胡黃芩枳實(shí)厚樸各9g甘草3g 1日1劑服上方后，黃疸逐日減退，大便通暢轉(zhuǎn)黃，納谷增進(jìn)，脅痛減輕。用藥40劑，肝功檢驗(yàn)：黃疸指數(shù)10U，凡登白（直接）試驗(yàn)陰性，膽紅素17.1μmol/L，鋅濁8U，麝濁8U，麝絮“＋＋”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U，顯著好轉(zhuǎn)出院。出院后上方增損，斷續(xù)服藥80劑。因麝絮“＋＋”延續(xù)3個(gè)月，加服黛礬散1個(gè)月，即明礬1份、青黛2份共為末，每次lg，l日3次，膠囊吞服，至肝功能完全恢復(fù)正常。繼以補(bǔ)氣健脾、滋腎柔肝之劑疏調(diào)鞏固。
處方：太子參焦白術(shù)茯苓制首烏菟絲子麥芽各10g橘皮6g丹參15g楮實(shí)子25g炙甘草3g斷續(xù)服藥兩個(gè)月后，上方加吉林白參10g、三七6g、胎盤粉30g、郁金10g、山藥45g、土鱉蟲12g，按此比例制成蜜丸，每丸重10g。1日2～3次服，每次1丸，服藥兩個(gè)月，肝功正常。隨訪25年，多次復(fù)檢肝功，皆系完全正常，康復(fù)如初。
按語：本例來勢(shì)急驟，并為手術(shù)后病理切片證實(shí)為膽汁性肝硬化。孫宏訓(xùn)《實(shí)用肝臟病學(xué)》載其臨床病程“常為漸進(jìn)性而不能恢復(fù)”，足見其非輕淺之疾。《丹溪心法》：“脅痛，肝氣盛，木氣實(shí)”。李師認(rèn)為其右脅下痛、脈弦，皆肝旺之征，故以梔仁、川連、大黃、黃芩、白芍以清肝抑肝。鞏膜及皮膚黃染，尿色深黃，納差乏力，舌黃白相間兼膩，脈細(xì)弦，究系一派濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而不伸之征象，故投予金錢草、茵陳、大青葉、梔仁、川連、大黃、黃芩等大隊(duì)清肝利膽、清熱燥濕；柴胡、郁金、白芍、枳實(shí)、厚樸疏肝理氣、開通郁結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。蓋病機(jī)與方藥合拍，故取效彰然。鞏固療效之于本例亦至為重要。該患出院后，湯、丸、散間進(jìn)，移時(shí)半年余，諸癥漸解，肝功能正常且尚鞏固。其中原方增損服用以蕩其余波，輔助其疏泄之權(quán)，即“祛邪務(wù)盡”；黛礬散清肝利膽，有退黃及防止黃疸復(fù)發(fā)之功，對(duì)有慢性肝功損害者，有促進(jìn)肝功能恢復(fù)之作用，故而纏綿達(dá)3個(gè)月之久的麝絮“＋＋”終于轉(zhuǎn)陰；治肝當(dāng)先實(shí)脾，肝腎同源，后期肝、脾、腎同治，湯、丸消息之，此全面兼顧，故療效鞏固。李師認(rèn)為倘若肝功正常后鞏固療效措施不力，易致宿恙死灰復(fù)燃，前功盡棄。臨床者于此不可不慎，亦不可不知。