【醫(yī)家】袁焯
【出處】全國名醫(yī)驗案類編
【關(guān)鍵詞】溫病、戰(zhàn)汗、譫語、燥、呃逆、發(fā)斑、身熱、煩躁、汗出、溲赤、痰、虛、舌苔黑、熱結(jié)、壯熱、春夏、神昏、發(fā)熱、寒熱、胸悶、滑數(shù)、寒瀉、郁、感冒風寒、咳嗽多痰、舌邊尖紅、舌苔黃薄、舌苔黃燥、舌苔焦黃、發(fā)熱惡寒、不思飲食、目赤唇紅、四肢厥冷、大便溏瀉、陽明熱、不惡寒、脈沉實、脈微數(shù)、溫熱病、頭汗出、苔薄白、大便溏、舌苔黃、感冒、鼻息、病重、膈中、煩渴、不寐、搐搦、干燥、瘡瘍、多汗、惡寒、抽筋、唇焦、舌黑、振掉、心煩、泄瀉、五臟、胃虛、痰熱、食積、神清、神疲、目赤、舌燥、寒戰(zhàn)、熱癥、熱病、氣脫、氣極、斑疹、面垢、脈數(shù)
【內(nèi)容】
史漢泉，年約三十余歲，住本鎮(zhèn)。
病名：溫病。
原因：庚戌四月，吸受溫熱，病已多日，病家出前醫(yī)之方示予，蓋皆不出銀翹散 三仁湯、增液湯之范圍，病勢日漸增劇。
癥候：昏沉不語，面垢目赤，鼻孔如煙煤，壯熱爍手，汗?jié)鐫缛唬直鄞ま?，溲赤?br>診斷：兩手脈數(shù)疾，舌苔黑燥。問不能言幾日矣？曰：昨猶譫語，今始不能言，然大聲喚之，猶瞠目視人，問近日大便通否？曰：始病曾泄瀉，今不大便已三日矣。予謂此熱病未用清藥，陽明熱極，胃家實之病也，非下不可。
療法：與調(diào)胃承氣湯合三黃石膏湯加味。
處方：生錦紋三錢 元明粉三錢 炙甘草八分 栝蔞仁四錢焦山梔三錢 黑犀角一錢 淡黃芩二錢 小川連一錢 生川柏一錢生石膏一兩
次診：接服兩劑，竟未得下，惟矢氣極臭，溲色若血，神識較清，而身熱舌黑如故。
次方：栝蔞仁六錢，杵 焦山梔三錢 淡黃芩二錢 小川連一錢生川柏一錢 黑犀角一錢 生石膏一兩，研細 炙甘草八分鮮生地一兩 雅梨汁一兩 萊菔汁五錢，同沖
三診：熱減神清，黑苔漸退，脈息亦較平，時吐粘痰，目睛轉(zhuǎn)黃，遂改用小陷胸湯加蘆根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰熱。
三方：栝蔞仁四錢 小川連六分 仙露夏二錢 淡竹茹冬瓜仁四錢 全青蒿錢半 川貝母二錢，去心 石菖蒲錢斗漢木通一錢 鮮茅根一兩，去衣 活水蘆根二兩，以上二味，煎湯代水
四診：接服四劑，胸部頸項間遍出白?，如水晶珠，腹部腿畔亦發(fā)白?，于是身熱全清，知饑進粥，但精神疲弱耳。
四方：西洋參錢半 原麥冬二錢 鮮石斛三錢 生苡仁三錢川貝母錢半，去心 淡竹茹二錢 鮮枇杷葉三片，去毛，抽筋
效果：調(diào)養(yǎng)數(shù)日，始解黑燥屎數(shù)次，當時兩進大黃而不下者，蓋其戚友中有知醫(yī)者，潛將大黃減去一錢，每劑只用二錢，故但有解毒之功，而無攻下之力，而奏效亦較緩也。然究勝于粗工之濫用哨黃而僨事者矣。
廉按：此為溫病實癥，治法初用寒瀉，繼用清潤，終用清養(yǎng)，選藥處方，層次一絲不亂，藥皆極有力量，似此佳案，堪為后學之師范。
病者：袁堯?qū)挘淠?，住本?zhèn)。
病名：溫病。
原因：庚戌四月患溫病，初由章綬卿君診治，服藥數(shù)劑，病未大減。嗣章君往江北放賑，轉(zhuǎn)薦予治。
癥候：壯熱譫語，見人則笑，口渴溲赤，體胖多濕，每日只能進薄粥湯少許。
診斷：脈息滑數(shù)，右部尤甚，舌苔黃薄，而干燥無津，蓋溫病也。熱邪蘊伏日久，蓄之久而發(fā)之暴，故病情危重若是。
療法：當以解熱為主，而佐以豁痰潤燥，方用三黃石膏湯合小陷胸湯加減。
處方：青子芩二錢 小川連一錢 生川柏一錢 生石膏一兩，研細
焦梔子三錢 栝蔞仁四錢，杵 細芽茶一撮 川貝母三錢青連翹三錢 全青蒿二錢 梨頭汁一兩，沖
次診：接服二日，熱未大退，至第三劑后，乃作戰(zhàn)汗而解。但余熱水清，復以前方去石膏、芩、連、栝蔞等品。
次方：焦梔子三錢 青連翹三錢 全青蒿二錢 川貝母三錢細芽茶一撮 生川柏一錢 生苡仁三錢 天花粉三錢 北沙參三錢飛滑石六錢，包煎 活水蘆根二兩 雅梨汁一兩，沖
效果：連服數(shù)劑，清化余邪，熱清胃健而瘥。
說明：凡溫病之解，多從戰(zhàn)汗，劉河間、吳又可發(fā)之于前，葉天士、王九峰暢之于后。證以予所經(jīng)歷，洵精確不易之學說也。蓋前人于此，皆從經(jīng)驗中得來，惟必俟服藥多劑始能奏功，而作汗之時，必先戰(zhàn)栗，其狀可駭，醫(yī)家當此，何可無定識定力耶。
廉按：伏氣溫病，其邪始終在氣分流連者，多從戰(zhàn)汗而解。若在血分盤踞者，或從疹斑而解，或從瘡瘍而解。惟將欲戰(zhàn)汗之時，其人或四肢厥冷，或爪甲青紫，脈象忽然雙伏，或單伏，此時非但病家傍徨，即醫(yī)家每為病所欺，無所措手矣。且汗解之后，胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故膚漸冷，未必即成脫癥。此時宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫癥；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣。故醫(yī)必從幾經(jīng)閱歷，乃有定見于平時，始定識于俄頃。此案大劑清解，竟得熱達腠開，邪從戰(zhàn)汗而解，尚屬溫病之實癥。若病久胃虛，不能送邪外達，必須補托，而伏邪始從戰(zhàn)汗而出者，亦不可不知。昔王九峰治一人，年及中衰，體素羸弱，始得病，不惡寒，惟發(fā)熱而渴，溲赤不寐，發(fā)表消導，汗不出，熱不退，延至四十余日，形容枯削，肢體振掉，苔色灰黑，前后大解共三十次，醬黑色，逐次漸淡至于黃，溲亦渾黃不赤，晝夜進數(shù)十粒薄粥四五次，夜來倏寐倏醒，力不能轉(zhuǎn)側(cè)，言不足以聽，脈微數(shù)，按之不鼓，用扶陰斂氣，輔正驅(qū)邪法，以生地、人參、麥冬、五味、當歸、茯神、棗仁、遠志、蘆根為劑，服后竟得戰(zhàn)汗。寒戰(zhàn)逾時，厥回身熱，汗出如浴，從朝至暮，寢汗不收，鼻息幾無，真元幾脫。王仍以前方連進二服，汗收癥退，調(diào)理而安。
病者：潘君，年約三十歲，住本鎮(zhèn)。
病名：溫病發(fā)斑。
原因：暮春伏氣內(nèi)發(fā)，新涼外束，然當時尚未現(xiàn)有熱癥。
癥候：發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，胸悶不思飲食，握其手臂，其熱爍?手。
診斷：脈右浮滑，左弦緊，舌邊尖紅，苔薄白滑，知其病重，非尋常之感冒也。
療法：姑以蔥豉湯合二陳湯加蒡、翹、枳、桔等，先行疏解新邪。
處方：鮮蔥白三枚 淡香豉三錢 仙半夏錢半 廣橘紅一錢生枳殼錢半 苦桔梗一錢 青連翹三錢 炒牛蒡二錢
次診：服后惡寒退，而心煩不得寐，胸悶作惡，脈滑舌燥，數(shù)日不大便，躊躇久之，乃毅然以大柴胡湯，重用大黃急下之
次方：川柴胡一錢 淡黃芩錢半 仙半夏二錢 小枳實二錢生錦紋二錢 生白芍二錢 鮮生姜二片 大紅棗二枚
三診：服后，下稀糞水五六次，前癥盡退，但不思食而已。越兩日，復發(fā)熱譫語，煩躁不寧，舌苔黃，脈清，唇紅，口內(nèi)破裂，大便溏，復以小陷胸湯加大黃下之。
三方：栝蔞仁四錢，杵 小川連六分 仙半夏二錢 生錦紋三錢
四診：翌日復診，則胸部脊背手臂等處均發(fā)現(xiàn)斑疹，其色紅赤，煩躁定，神識清，咳嗽多痰，舌苔黃燥，大便溏瀉，脈不數(shù)。遂改用小陷胸湯去半夏，加貝母等平劑以治之。
四方：栝蔞仁四錢，杵 小川連六分 川貝母二錢，去心白知母三錢
五診：接服兩日，赤斑發(fā)現(xiàn)愈多，手足胸背均滿布，而脊背中尤為稠密，其色紅赤鮮明，言語時清時亂，目赤唇紅，兼有呃逆。仍以原方接服一劑，以覘進退。
六診：詎次日復診，則神昏不能識人，澹語呃逆，舌苔黑燥，脈息滑數(shù)，頭汗出時，或手動唇動，蓋伏熱尚重，病勢正在兇猛之時，仍當清涼攻下，雙方并進，庶足以殺其兇猛之勢，幸病家堅信不疑，得以放手用藥，乃以白虎小承氣小陷胸三方合用，去厚樸，加梨汁以清降之。
六方：生石膏一兩，研細 肥知母四錢 生梗米一撮 生甘草五分生錦紋三錢 小枳實二錢 栝蔞仁四錢，杵 仙半夏二錢小川連六分 雅梨汁一兩，分沖
效果：此藥服后，神氣轉(zhuǎn)清，呃逆譫語亦漸定，遂以前方去大黃、石膏、接服三劑，病大退。乃以清涼和平之方，調(diào)理半月而瘳。
說明：大凡溫病之重者，多從斑解，而尤必借大黃之力，蓋腑氣通，則伏邪始能外發(fā)也。
廉按：伏溫之邪，由春夏溫熱之氣蒸動而出，此其常也。亦有當春夏之間，感冒風寒，邪郁營衛(wèi)而為寒熱，因寒熱而引動伏氣，初起一二日，第見新感之象，意其一汗即解，乃得汗后，表癥略減而里熱轉(zhuǎn)其，昧者眩其病狀，幾若無可把握，不知此新邪引動伏邪之癥，隨時皆有，治之者須審其伏邪與新感孰輕孰重。若新感重者，先撤新邪，廉顧伏邪，伏邪重者，則專治伏邪，而新感自解。若中焦挾有形食積濁痰，則邪熱蒸蘊，每每乘機入胃，熱結(jié)于中，而為可攻之癥。蓋胃為五臟六府之海，位居中焦，最善容納，邪熱入胃，則不復他傳，故溫熱病結(jié)胃府，得攻下而解者，十居六七，陸九芝謂溫病熱自內(nèi)燔，其最重者，只有陽明經(jīng)府兩癥，經(jīng)癥用白虎湯，府癥用承氣湯，有此兩法，無不可治之溫病矣。其意專重陽明，若溫病決不涉及別經(jīng)者，其言亦未免太偏?？傊疁夭⌒盁嵴粲?，入于陽明者居多，熱在于經(jīng)，猶屬無形之熱，其癥煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎癥也。若熱結(jié)于府，則齒垢，唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏澹語，脈沉實，此承氣癥也。只要認癥清楚，確系熱在于胃，則白虎承氣，依法投之，可以取效反掌，切勿因疑生怯，反致因循貽誤也，即溫病發(fā)斑之際，用清營透絡(luò)，解毒化斑，而斑仍不透，往往用攻下逐毒，府氣一通，而斑始大透。伏邪從斑而解者，亦常見之。此案初用肘后蔥豉湯加味，辛散發(fā)表，使新感先從外解，斷即審定溫病實癥，疊用寒瀉，直攻胃結(jié)，逐次發(fā)斑，而伏邪始得肅清，所用藥品，皆用漢方以奏效，學古有茯，確是佳案。