【醫(yī)家】葉天士
【出處】增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】氣虛、虛、虛寒、血熱、煩躁、濕、血虛、痰、燥、喘、誤補(bǔ)、發(fā)熱、發(fā)斑、實(shí)火、無(wú)熱、寒戰(zhàn)、傷寒、紫斑、實(shí)熱、便滑、虛熱、痘毒、痛、疔、癰、聚、脾胃虛弱、實(shí)熱便秘、氣血不足、咽喉痛、病后、咳嗽、驚搐、昏迷、便秘、驚厥、不寐、煩渴、腹痛、惡心、喘急、大熱、肺熱、目眩、熱癥、短氣、腹脹、吐乳、壯熱、滯氣、癰瘍、音啞、陰虛、夜熱、腰痛、腰酸、泄瀉、小兒、膝痛、氣郁、胃熱、內(nèi)熱、嘆息、聲啞、身熱、少食、氣滯、便閉、氣脫、氣促、嘔逆、內(nèi)傷、疳、郁、狂、吐、
【內(nèi)容】
論痘首推錢(qián)仲陽(yáng)、陳文中二家，錢(qián)用寒涼，陳用溫?zé)幔_乎相左，丹溪祖錢(qián)非陳，分解毒和中安表為要，以犀角地黃湯為主方，舉世宗之，莫敢異議。后之萬(wàn)氏，以脾胃為主，魏氏以保元為主，皆從二家脫化，費(fèi)建中救偏悉以石膏、大黃，胡氏輒投汗下。松江東地，最不通多宗秦鏡明，京口江寧，咸推管檉保赤。吾蘇悉遵翁仲仁、金鏡緣，可謂家喻戶曉者，其取長(zhǎng)在看不在乎治，看法精確，有可以前知之巧妙。后之翟氏、聶氏，深以氣血盈虧，解毒化毒，分晰闡揚(yáng)錢(qián)陳底蘊(yùn)，超出諸家，因分別太多，讀者目眩心憒，不若翁仲仁蕘悅口也。然眼目之功，須宗翁氏，而匯治講究，參之諸家可矣，姑舉看法。痘癥因時(shí)而變，不但歷代不同，歷數(shù)十年亦有小變。錢(qián)鐘陽(yáng)時(shí)所說(shuō)痘癥、痘形與今大不相同，其方亦迥別，神而明之，必合歷代之言而參觀之也。
大凡發(fā)熱三日，而后見(jiàn)標(biāo)，是其常，即以熱勢(shì)參詳見(jiàn)癥，定其吉兇，翁仲仁、金鏡緣甚明，茲不復(fù)贅，其未刻悉補(bǔ)入。
傷寒邪由外入，痘子熱從內(nèi)起，但時(shí)邪引動(dòng)而出，與傷寒兩途。
周歲小兒，初熱即現(xiàn)驚搐昏迷之狀最多，世俗謂驚痘最好，此言未必皆然。方書(shū)云：“先驚后痘者生，先痘后驚者死。”頻頻驚厥，?最多悶痘。蓋痘由腎至肝至心脾及肺，自里至外，自深及淺，未發(fā)之前，痘熱先已內(nèi)動(dòng)，目現(xiàn)水晶光芒，腎熱也。水生木而入肝，木生火而入心，火生土而入脾，土生金而入肺，其先天痘毒，從至陰以達(dá)陽(yáng)，全藉身中元?dú)猓I(lǐng)載充長(zhǎng)。以化毒為漿，漿必濃厚蒼老而始結(jié)豈可先用惡藥傷元痂，毒已外泄，元?dú)鈨?nèi)返斯無(wú)變癥，周歲以內(nèi)，身小元弱，常有熱一日即出。亦有順痘，但須看神氣靜躁，熱勢(shì)輕重，見(jiàn)點(diǎn)余余而出，既出即長(zhǎng)，熱緩安乳，便是好癥。若神氣中安，熱亦不勵(lì)，痘點(diǎn)中不多，形呆色鈍，或作頭軟足落，脈懈不束筋骨，隱隱嘆息，或短氣如喘，皆由氣血不足毒氣不能外發(fā)之故或嘔或?yàn)a，最多悶癥。
若二三日間，痘苗已長(zhǎng)，色亦頗好，竟夜終日，煩躁不止，最防隱處發(fā)療及發(fā)斑夾疹等癥。
一發(fā)熱煩躁，標(biāo)點(diǎn)雖見(jiàn)，熱躁愈加，細(xì)詢無(wú)忽，再參兼癥，為六氣郁遏者，從時(shí)氣治，為內(nèi)傷停滯者，從里證治，亦有表里兩解治，亦有下奪者，但下法，寒涼之中，必須活血理氣，防其凝澀冰伏。初起必三次而出，熱止即齊，其增點(diǎn)亦有陸續(xù)發(fā)出者，須看顏色靈活，生氣頃刻轉(zhuǎn)機(jī)變化為要，察形辨證，治法用藥，表藥活血疏肌，次則涼血解毒。實(shí)熱便閉者，微下之；虛弱氣怯者，忌進(jìn)疏解寒涼；間有虛寒弱稚，初發(fā)身不大熱，四肢皆冷，吐乳瀉乳，痘點(diǎn)不長(zhǎng)，聞聲悠悠欲絕，望色慘淡無(wú)形，恰在一二朝間。余見(jiàn)程氏女，年甫半齡布痘極多，痘形軟色淡白，前癥迭見(jiàn)，近地幼科僉用荊、防、蒡、蟬、紅花、楂肉木通、胡荽、筍尖之屬。方雖寫(xiě)而示以兇危，延余診視，余曰毒重氣虛，法在不治，但身無(wú)熱見(jiàn)癥虛寒，不因疬氣表邪，焉用表藥。考萬(wàn)氏始終以脾胃為主，以理中湯加丁桂與服一劑，肢暖嘔止，再前癥皆虛寒之體，此等藥其效如神。服利緩痘起，再用參歸、鹿茸二服，以錢(qián)氏異功散而愈。
凡看痘，先論兒體強(qiáng)弱，辨肌色，如色白多氣虛，色蒼多血熱，?形象尪贏有宿病，或渴乳，肌柔白嫩者，痘必鮮明，蒼黑皮粗者，色必暗晦。贏瘦病質(zhì)，色燥形枯，必須辨依期長(zhǎng)養(yǎng)，內(nèi)癥安和。
病軀出痘，即平常無(wú)奇，亦難調(diào)理。歌訣云：“形體贏瘦骨如柴，肌肉枯焦神思衰，遍體鋪排如此痘，縱能漿足亦堪嗟。”此乃痘中兼癥非明于內(nèi)外者不能
一初見(jiàn)腰痛足軟，不能起立者死，此毒伏于腎。
一初見(jiàn)腹脹胸高，續(xù)增喘哆者死。
一初見(jiàn)目晴呆瞪，或暗無(wú)光，或黑白高低皆屬緊悶癥。
一初見(jiàn)痘，煩躁不止，即防疔斑，疔必現(xiàn)于隱處，多死。
一初見(jiàn)痘，痘不續(xù)發(fā)斑，色深紫，漸變蘭黑，六日內(nèi)死。
一初見(jiàn)痘，紫斑漸起，痘反隱伏，此名紫斑白悶。
一初見(jiàn)痘，痘斑間雜，若似灑朱點(diǎn)墨必死。
以上皆論初見(jiàn)看法，以定兇危，發(fā)齊熱退后，皆無(wú)諸惡癥。翁仲仁云：“三日四日，痘出當(dāng)齊，點(diǎn)至足心，勢(shì)方安靜”若論幼小之兒，氣血易適，常有未及三日，而發(fā)齊者；年長(zhǎng)之體，四日以外，猶有增發(fā)者。痘子稀少，數(shù)不盈百，不必點(diǎn)至足心。仲仁大意，謂發(fā)齊安靜，無(wú)慮變癥，然須辨明痘形痘色，是何等呈色，身體強(qiáng)壯，痘屬上中，方可許其無(wú)慮，倘幼小弱質(zhì)，或病后，或帶別病而后布痘，未可見(jiàn)痘好浪許，再以冬夏氣候?qū)徳敚梢园偾o(wú)誤。
今世用方初見(jiàn)宜解肌疏表通套法。十六味
荊芥四日不用防風(fēng)三日不用前胡三日不用牛蒡四日不用紫草二三日便滑忌木通紅花甘草赤芍天蟲(chóng)楂肉川芎連翹桔梗廣皮蟬蛻三四日不用
方書(shū)中，未見(jiàn)點(diǎn)，用升麻葛根湯，今人不用。伍氏方法，見(jiàn)點(diǎn)忌此是開(kāi)宗第一方升麻。后人謂葛根表疏亦忌。此輕揚(yáng)升表通套藥，若里癥急須兩解。
伍氏方，一二日用羌防透肌湯，今人不用，惡其辛溫氣雄也。一二日壯熱氣促，煩渴便秘，痘粒不發(fā)，翁仲仁云若非風(fēng)寒壅遏，定是?氣虛不振。愚謂近世布痘，每盛發(fā)于君相風(fēng)木燥金司令。蓋非火不發(fā)也，火郁發(fā)之，升陽(yáng)散火是已。但前癥若里熱甚重，煎灼脂液，茍非苦寒下奪，佐以升表，不能用也，費(fèi)建中方頗為中的。必有此二句后方可用
石膏大黃連翹赤芍青皮腹痛用楂肉花粉紫草木通丹皮辛涼入血犀角辛涼通血
發(fā)齊后用黃連
凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也。
實(shí)熱便秘，通用涼膈、通圣、前胡枳殼湯、四順清涼飲。
痘四日發(fā)，，是伍氏遵古方，用牛蒡熟末三分，用荸薺汁酒釀燉熱調(diào)勻，臨服刺入生雞冠血十余滴與服，毒輕者即起光潤(rùn)之色，世皆宗之。
發(fā)齊已四五日，用涼血解毒湯藥，伍氏名四圣飲，非扁鵲原方。方極平穩(wěn)
純是涼血之品
生地連翹銀花紅花甘草天蟲(chóng)桔梗紫草便滑用紫銚
血熱加丹皮犀角，火盛加黃連、石膏、羚羊角，有斑加金汁元參，頭面不起加川芎、雞冠血，咽喉痛加射干、元參、山豆根，狂亂躁不必?cái)_加地龍汁，毒重血凝加豬尾血、冰片。量?jī)捍笮∮?br>近世涼血解毒多用地丁銀花湯煎藥。
凡看痘，初起要根盤(pán)，其痘易長(zhǎng)綻，倘尖瘦不肥多險(xiǎn)，成漿之后，務(wù)要根盤(pán)即化一線圈紅緊附，頂滿滾圓，是為毒化。若頂陷頂皺，根盤(pán)黯僵，其毒與氣血交凝，實(shí)宜攻，虛宜補(bǔ)。
實(shí)火宜清，攻不宜早。看來(lái)火色大赤，痘形色濕潤(rùn)，方可攻托，否則搔擦立至，干剝毒陷不治。
虛有血虛氣虛之分，血虛為熱，氣虛為寒，但虛熱與實(shí)熱不同，?虛熱用滋清方藥。
痘頂屬氣，根盤(pán)屬血。氣領(lǐng)血載，毒得煅煉化漿。凡體強(qiáng)質(zhì)實(shí)者多火，以清涼之劑，火解漿成，誤補(bǔ)則癰。癰者，壅也，其氣虛血弱，色必淡白，形不雄偉，或頂陷，或皮皺。內(nèi)癥則惡心，少食便塘，年少未進(jìn)谷食者，腸胃薄劣，最多虛癥。七日以來(lái)，元?dú)庥檬拢荒軇俣荆怪獬觯嘤袃?nèi)陷致變者。余最究心是癥，調(diào)之應(yīng)手取效，魏氏保元湯、聶氏參歸鹿茸湯、陳氏木香異功散，腸滑不禁。用七味豆寇丸、白術(shù)散、理中湯，多茯奇效，甚者必用三服。用補(bǔ)之方盡在此矣
大凡兒肌白嫩者多虛癥，蒼黑者多實(shí)火，雖為大概亦屬至要。白嫩發(fā)痘，色必鮮艷，勿謂便是善癥；蒼黑發(fā)痘，色必晦昧，勿便許為兇，總以神氣安靜，顏色日換，形象漸長(zhǎng)便吉。
六七日伍氏內(nèi)托散。
生黃芪甘草陳皮川芎當(dāng)歸白糯米防風(fēng)天蟲(chóng)角刺銀花血熱者不用芪防芎歸，表疏者去天蟲(chóng)、角刺，血熱仍用丹皮、地黃、紫草、連翹、羚羊、豬尾、雞冠雞鳴散達(dá)表之藥。
保元湯
人參黃芪炙草
加川芎、當(dāng)歸、名川芎保元，虛寒加肉桂，升頂加鹿茸，氣滯正氣加廣皮、厚樸，瀉加木香肉果，質(zhì)弱加坎氣河車(chē)，嘔逆加丁香厚樸。
參歸鹿茸湯
人參當(dāng)歸鹿茸黃芪龍眼肉炙草木香散
人參木香丁香大腹皮桂心青皮訶子半夏甘草前胡赤苓
異功散
人參木香官桂廣皮當(dāng)歸茯苓丁香白術(shù)附子肉果厚樸半夏
豆寇丸
豆蔻木香砂仁枯礬訶子龍骨赤石脂白術(shù)散四君加藿香、木香。
七八九日，頻用清涼，痘火色既退，漿不能透或有半漿，頂有箸笠之形，不克充灌，今人多用桑蟲(chóng)漿生用，雞冠血生用，同酒漿和服，倘攻起少頃后呆滯者，須用補(bǔ)托。
伍氏攻發(fā)藥用老人牙煅研極細(xì)，加麝香少許，每服二三分，名黑靈丹。
上天蟲(chóng)乃疏表風(fēng)藥，山甲乃攻經(jīng)隧風(fēng)藥，一味為末，酒漿服，曰獨(dú)勝散。
凡蟲(chóng)蟻皆攻，無(wú)血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降。凡漿足聲音啞者不妨，驟喘痰升者大忌。翁仲仁云挫喉聲啞，漿行飽滿亦無(wú)妨。蓋痘漿因熱氣以煉成，必升騰以達(dá)頭面，肺位最高，熱上蒸迫肺先受損，是以志聲不揚(yáng)，倘喘急扶肚抬胸，乃火毒歸肺，必不治矣。喉中痘足聲亦高
火毒歸肺，幼科每用珠子、牛黃、膏連之屬，多不效。余遵孫思邈葦莖湯，或仲景葶藶大棗湯，間有效者。肺氣壅遏，苦寒直下，已過(guò)病所，故無(wú)效。已過(guò)病所真屬妙談須參之
方書(shū)以六七日以前寒戰(zhàn)屬肺熱，六七日以后寒戰(zhàn)屬氣虛，六七日以前咬牙屬胃熱，六七日以后咬牙屬血虛，亦屬定論。
八九日癢塌咬牙，痘不起漿，或灰白，或涸或癟，危險(xiǎn)極矣。速速溫補(bǔ)，亦可望生。翁仲仁云：“塌陷咬牙，便實(shí)聲清猶可治”聲清則上無(wú)熱壅痰聚，便實(shí)則腑陽(yáng)未至盡泄，所以溫補(bǔ)得效耳。木香散異功散。
八九日順痘，漿色蒼黃，毒氣悉化，亦云垂成，須謹(jǐn)防護(hù)持，搔損流膿裂血。倘正氣大泄，毒從虛陷，常有不治之患。斯時(shí)預(yù)囑伴?母勿懈，使痂靨干結(jié)，肌肉完固，便是全功。若痘已破碎，聲不啞者，毒不陷也，無(wú)妨。秘訣
伍氏方用芍藥湯
炒白芍苡仁茯苓地骨皮銀花百合山藥建蓮
十一二日，漸次成痂之際，極好之癥，必有咳嗽，或夜暮身熱，世俗幼科，僉云毒氣未盡，概投苦寒，多有胃減廢食，釀成痘勞童怯者。吾嘗論痘自腎臟骨髓之中，由肝主筋，心主血脈，脾主肌肉，肺主皮毛，從內(nèi)腫外，毒乃渙釋。收疤之時(shí)，真氣歸里，肺合皮毛，是為未傳，處位高，體清肅，從前灌脹成痂，蒸迫之氣，受虧已極，氣泄為咳矣。況投利濕下注藥而結(jié)痂，其上焦已經(jīng)轉(zhuǎn)燥，若毒仍留伏，焉能收靨，此斷斷然也。再論幼稚，陽(yáng)常有余，陰未充長(zhǎng)，布痘至于結(jié)痂，一身脂液大損，其陰氣告匱可知，故暮夜屬陰時(shí)，為煩為熱者，正內(nèi)經(jīng)云陰虛生內(nèi)熱也。昔西郊吳氏女，年甫四歲，痘系順癥，幼科調(diào)治，至漿滿成痂之日，忽然煩躁，夜熱不寐，晨起安然，醫(yī)用保元及錢(qián)氏五味異功加芍藥與服，熱躁益加。又更一醫(yī)曰：“毒氣未盡，乃誤補(bǔ)之故，用桑蟲(chóng)漿，及涼解藥，服后躁熱甚，而添泄瀉。”邀余視之，觀漿痂形色，詢平素起居，時(shí)日當(dāng)午，即用六味地黃湯一服而所謂養(yǎng)陰之法安，此二條人多忽而不究，故辨及之。旬朝后嗽，大法以甘寒生津胃藥。
蔗漿麥冬沙參綠豆皮地骨皮甘草玉竹甜杏仁
解余毒藥，全以不傷胃氣為主。若用芩連，必須酒制，翟聶二氏辨之詳矣。平和無(wú)奇，斷不敗事，如三豆飲之屬，若金銀花一味，本草稱解毒不寒，余見(jiàn)脾胃虛弱者，多服即瀉，伍氏用連翹飲子，亦取平和。名言
痘毒癰瘍，熱癥十有七八，虛寒十有二三，甚至胃出腐敗，亦有愈者，但外科大忌用火爍升藥，其診看之法，亦如瘍毒，須分陰陽(yáng)耳。
痘疳濕盛生熱，強(qiáng)者用苦寒清降，以苦能去濕也，若阻咽廢食，以及穿腮破頰者難治。
年長(zhǎng)出痘，男女欲火已動(dòng)，其初即現(xiàn)膝痛腰酸，咽喉窒痛欲閉，苦辛寒藥，必不效驗(yàn)，宜甘咸寒，滋水制火，佐以解毒，六七日來(lái)，痛勢(shì)日緩，聶氏有參麥清補(bǔ)方，余每用錢(qián)氏六味，加龜膠、元參、秋石猶效者甚多。
若漿不肯起，頻吐粘涎者兇。
凡惡痘，兇危瞬刻，如諸悶癥，不過(guò)三五日，已發(fā)而縮，其危最速。總在七日內(nèi)，再若蒙頭、鎖喉、懸鏡、纏腰、蜘窠蠶種等，為十惡癥，其袁氏十八惡癥，今人未嘗齒及，如此等痘，治之不易，難望全生。更有糖沙夾斑，十朝危期，又根枝雖好，布于歲內(nèi)幼小之兒，必八九風(fēng)波不治，半漿毒陷之變，必?cái)漓妒欢闹冢裟苁痴撸纫欢?br>痘至八九旬日外無(wú)漿，則里毒不化，必嗆啞搔癢，痰潮不食，眼開(kāi)條款難以盡言，危期速矣。常有忽然連串片片之痘，裂水形如松脂桃膠外露，轉(zhuǎn)眼堆聚，內(nèi)癥漸安，變兇轉(zhuǎn)吉。更有旬朝內(nèi)外，干板涸如焦鍋巴狀，毫無(wú)生氣，忽從地角承漿諸處，裂縫流臭水，漸升頭額，堆腫高厚若糊臉，名曰發(fā)臭，毒泄即當(dāng)補(bǔ)托，遲則氣脫。