【醫(yī)家】王季儒
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】寒濕、腫痛、痛、瘀、關(guān)節(jié)腫痛、汗出、痛痹、濕、下肢沉重、傷陰、腿痛、四肢關(guān)節(jié)腫痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高熱、脈沉細(xì)而數(shù)、燥、濕邪浸漬、活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)疼痛、舌苔白潤、風(fēng)濕熱、舌質(zhì)紅、關(guān)節(jié)痛、足腫、寒實(shí)、內(nèi)消、滑數(shù)、苔白、勞累、腫脹、定時(shí)、痹、
【內(nèi)容】
燕某，男，15歲。
初診：1978年2月23日。
主訴及病史：患者于1977年5月，自感兩下肢沉重，至6月開始腿痛，不腫，不定時(shí)發(fā)熱，最高達(dá)41℃，經(jīng)治療1個(gè)月無效而到縣醫(yī)院住院，診斷為“風(fēng)濕熱”、“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，用強(qiáng)的松、保泰松治療10天熱退，出院后繼續(xù)服藥，2周后又發(fā)熱，又住縣醫(yī)院。當(dāng)時(shí)腿痛，手關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)不利，血沉180mm/1h。8個(gè)月來，每隔半月即出現(xiàn)高熱，持續(xù)不退，四肢關(guān)節(jié)腫痛，日漸加重，而激素始終未停。于1978年2月23日來我院門診，而收入內(nèi)科住院。
診查：體溫39.8℃，心律齊，心率快，心尖部可聞收縮期雜音1～2級(jí)。兩手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及兩下肢各關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，不能站立，手不能握，且手顫動(dòng)。血沉64mm/1h，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF，V_5S-T段低平，T波倒置。舌苔白潤，脈沉細(xì)而數(shù)。
辨證：患者長期居住、作業(yè)于潮濕之地，濕邪自下外侵，致有下肢沉重之感，是濕邪浸漬于先，又以勞累汗出，復(fù)感風(fēng)寒于后，遂使寒濕相搏，瘀阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，閉阻于血脈，而發(fā)為痛痹。
治法：溫經(jīng)散寒，通陽透表。
處方：桂枝6g 杭白芍12g 附子6g 細(xì)辛2g 麻黃3g 防風(fēng)10g 白術(shù)10g 忍冬藤30g生姜3g甘草3g
二診：據(jù)述服藥半小時(shí)后，全身出汗，各關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，可以輕微活動(dòng)。2劑后，腕關(guān)節(jié)腫大明顯見消。仍按原方，每日1劑。
三診：連服藥4劑，膝關(guān)節(jié)已不痛，舌質(zhì)紅、苔白糙。原方加石斛20g、麥冬20g。每日1劑。
四診：前方連服半月，汗出減少，各關(guān)節(jié)腫痛大減，能下地輕微活動(dòng)，惟蹲起時(shí)膝關(guān)節(jié)尚有痛感，手握有力。仍服原方。
五診：服藥1周，全身關(guān)節(jié)腫痛均已消失，活動(dòng)靈活，走路自如，而脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，此系久服辛熱之味，已有化熱化燥之象，故于原方加清熱養(yǎng)陰之味。
處方：生石膏30g 秦艽10g 忍冬藤30g 麥冬12g 石斛15g 桂枝10g 杭白芍12g 附子6g 麻黃3g 細(xì)辛3g 甘草3g 白術(shù)10g 川萆薢12g 牛膝10g每日1劑。
六診：前方連服半月，血沉23mm/1h，行動(dòng)自如，于4月16日痊愈出院。囑其繼服丸劑，以資鞏固。
處方：生石膏100g 忍冬藤60g 桂枝30g 麻黃15g 細(xì)辛15g 杭芍30g 甘草15g 白術(shù)30g 附子30g 桑寄生100g 威靈仙30g 蘇地龍30g 蘄蛇肉30g 雞血藤60g 桃仁30g共研細(xì)為蜜丸，每丸9g重，早晚各1粒。
按語：本例即風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，而以寒濕為主之痛痹。王老治療痛痹常以《金匱》之桂枝芍藥知母湯加細(xì)辛，以忍冬藤代知母取勝。本方以麻黃、防風(fēng)散風(fēng)祛寒，使關(guān)節(jié)瘀阻之寒濕隨發(fā)汗而透達(dá)于外，以達(dá)到消腫之目的。蓋四肢關(guān)節(jié)之腫痛，從汗解則道近而效速，從內(nèi)消則道遠(yuǎn)而效遲，故散風(fēng)祛寒實(shí)為消腫止痛之捷徑。桂枝、細(xì)辛通陽散瘀，流通氣血；附子、白術(shù)溫經(jīng)散寒，健脾祛濕；附子又可助麻、桂之發(fā)汗透邪，病情嚴(yán)重者，非生附子不為功。曹穎甫《金匱發(fā)微》治戴姓婦案中，此方用熟附子12g，2劑不應(yīng)，二診時(shí)改用生附子，汗乃大出，2劑肢節(jié)便能屈伸，足腫亦消（用生附子必須先煎一二小時(shí)，以去其毒）。觀此，本方之發(fā)汗非獨(dú)麻桂之力，實(shí)有賴于附子之助也。但麻、桂、辛、附過于辛熱發(fā)散，且易化燥傷陰，故以芍藥、甘草之酸收甘緩，合化陰氣，以防辛散之過及傷陰之弊。忍冬藤除有清熱解毒、牽制桂附之熱外，且有宣通經(jīng)絡(luò)之力，似較知母為優(yōu)。本方雖有大量辛熱發(fā)汗之品，但臨床應(yīng)用，只有腫痛處局部出汗，隨著病情的減輕而汗出亦少，及至腫消痛止，雖服原方，亦不出汗。仲景立方之奇，頗有出神入化之妙。蓋寒濕瘀阻關(guān)節(jié)，必須發(fā)汗驅(qū)之外出，此祛病之捷徑也。如本例病延9個(gè)月，始終服用激素，而高熱時(shí)愈時(shí)作，關(guān)節(jié)腫痛日漸加重。自服中藥后，僅服2劑，腫痛明顯減輕，據(jù)患者之母說，8個(gè)月來從未如此見效。服藥1個(gè)月，腫痛痊愈，血沉恢復(fù)正常而出院。