2004-10-18
       青霉素是臨床應(yīng)用歷史悠久，效果良好的最常用抗生素之一。但是關(guān)于青霉素皮試的正確操作及其結(jié)果的正確評(píng)價(jià)卻存在著很多問題。本文結(jié)合筆者的用藥經(jīng)驗(yàn)，將青霉素皮試期間應(yīng)注意的有關(guān)問題歸納如下，供臨床借鑒。
       ■青霉素溶媒對(duì)結(jié)果判別的影響
       青霉素的水溶液很不穩(wěn)定，其最適pH為6~7，過低(≤5)、過高(≥8)均易水解失效。因不同溶液所顯示的pH值范圍不同，在不同溶液中的穩(wěn)定性亦有很大差異。臨床常用的5％~10％葡萄糖注射液，pH為3.2~5.5，用做溶媒或稀釋液，可催化青霉素分解降效，含糖濃度愈高降解越快，降解物比青霉素抗原性更強(qiáng)，易在輸注過程中誘發(fā)過敏反應(yīng)。再者，葡萄糖分子是由兩個(gè)或多個(gè)含有6-碳的多羥基醛組成，溶液為膠體，青霉素直接加入其中可被濃縮，輸入人體有形成栓子的可能。而生理鹽水、林格氏液的pH為5~7，加入青霉素后形成的注射液pH為5.8~6.2，穩(wěn)定性好，在室溫下存放24小時(shí)僅損失效價(jià)的9％，宜做溶媒和稀釋液。
       ■青霉素皮試液的配制和保存方法對(duì)結(jié)果判別的影響
       皮試液宜用生理鹽水，而不可應(yīng)用注射用水，因后者可使青霉素分子中的β內(nèi)酰胺環(huán)水解開環(huán)而重排，產(chǎn)生的青霉烯酸不僅局部刺激性強(qiáng)，且易與血漿蛋白結(jié)合形成青霉素噻唑蛋白，誘致過敏反應(yīng)。據(jù)測(cè)定，青霉素的水溶液在37℃下放置24小時(shí)，青霉烯酸的含量較配制時(shí)增加200倍左右。其水劑在放置過程中pH值會(huì)逐漸降低，下降速度與溫度、藥物濃度、放置時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。溶液pH下降易使青霉素產(chǎn)生聚合反應(yīng)，生成大分子致敏性聚合物。倘用之做皮試液，不僅能呈現(xiàn)假陽性反應(yīng)，還容易引起過敏性休克。因此皮試液配制好后應(yīng)置低溫保存，只限當(dāng)日使用。
       ■皮試消毒液對(duì)結(jié)果判別的影響
       采用傳統(tǒng)的消毒劑(75％乙醇)，假陽性的出現(xiàn)幾率明顯增多，可占受試者的10％~15%，可能系注藥時(shí)消毒區(qū)乙醇尚未完全揮發(fā)，殘留藥液隨穿刺動(dòng)作滲入針孔，刺激局部皮膚所致。小兒因皮膚細(xì)嫩，皮下組織疏松，更容易被判為假陽性。
       ■再次用藥的皮試問題
       一般而言，兒童停用青霉素3天以上，成人超過7天，應(yīng)重新皮試。筆者認(rèn)為，凡停用超過72小時(shí)需再次用藥者，即應(yīng)重做皮試，以防不測(cè)。因青霉素進(jìn)入人體5天左右即可產(chǎn)生抗體，10天后抗體形成已達(dá)高峰，皮試的間隔時(shí)間應(yīng)參照這一規(guī)律。
       ■小兒用藥的皮試問題
       一種觀點(diǎn)認(rèn)為，人類對(duì)青霉素是否呈現(xiàn)特異反應(yīng)，在未出生時(shí)就已確定，即使是新生兒，在首次應(yīng)用青霉素前也無法排除曾與此類抗原有過隱性接觸的可能，故無論年齡多小、是否曾用均應(yīng)做皮試。
       另有人認(rèn)為，出生后4周內(nèi)初次用藥可免做皮試，因這一年齡的小兒體內(nèi)IgE合成能力尚不健全，即使屬過敏體質(zhì)或已潛在接觸過青霉素抗原，機(jī)體亦不能完成致敏過程。現(xiàn)有的文獻(xiàn)尚無小至6個(gè)月內(nèi)的嬰兒用藥出現(xiàn)過敏性休克的報(bào)道。再者，新生兒皮膚紅潤(rùn)，容易出現(xiàn)假陽性，故0.5歲以內(nèi)的兒童應(yīng)盡量免做皮試，確需皮試者需用生理鹽水做對(duì)照。
       ■對(duì)青霉素有過敏反應(yīng)者可否再做皮試
       國(guó)內(nèi)有人對(duì)100例皮試陽性者再次皮試，僅1例表現(xiàn)為陽性結(jié)果，國(guó)外的重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果陰性率亦達(dá)87.6％(85/97)。對(duì)第2次皮試陰性的病人給藥后，過敏反應(yīng)的出現(xiàn)幾率并不大于無過敏史者。因此對(duì)曾有過敏史確需用藥者，可再做皮試。但皮試方法宜先用劃痕試驗(yàn)法，同時(shí)對(duì)側(cè)做生理鹽水對(duì)照，密切觀察，兩側(cè)結(jié)果相同者可判為陰性，再用皮內(nèi)皮試法最后確定。如局部出現(xiàn)迅速而劇烈的反應(yīng)，立即將試劑擦洗干凈，不再做皮內(nèi)試驗(yàn)。
       ■青霉素皮試可否替代頭孢類藥物的過敏試驗(yàn)
       因頭孢類與青霉素類有共同的化學(xué)結(jié)構(gòu)——β內(nèi)酰胺環(huán)，可呈現(xiàn)部分交叉過敏反應(yīng)，不少基層單位常以青霉素皮試代替頭孢類。但頭孢類過敏幾率明顯低于青霉素(僅為其25％)，青霉素過敏者使用頭孢亦僅10％～14％發(fā)生過敏，鑒于兩者各有其獨(dú)自的致敏物質(zhì)，因此不可以青霉素皮試完全替代后者。臨床也發(fā)現(xiàn)，確有少數(shù)患者，僅對(duì)頭孢過敏而對(duì)青霉素?zé)o交叉過敏的現(xiàn)象。