來源：《讀方思考與用方體會(huì)》（中國中醫(yī)藥出版社出版，高建忠著）

討論一則經(jīng)方醫(yī)案
        張某，女，28歲。2010年11月25日初診。
        主訴：陣發(fā)性咳嗽2月余。病起于空腹飲冷。咳嗽呈陣發(fā)性、連續(xù)性，干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發(fā)，影響睡眠。口干不喜多飲，納食尚可，大、小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦。
        證屬寒飲內(nèi)停，肺失宣降。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。
        處方：生麻黃3g，桂枝3g，干姜3g，細(xì)辛3g，姜半夏9g，生白芍9g，五味子9g，生甘草3g。7劑，水煎服。
        2010年12月2日二診：上方服1劑，咳嗽即明顯減輕。現(xiàn)癥見咽干、偶咳，舌苔薄白，脈細(xì)弦。治以溫化寒飲佐以利咽。
        處方：生麻黃3g，炒杏仁12g，干姜3g，細(xì)辛3g，五味子9g，射干12g，桔梗12g，生甘草6g。5劑，水煎服。
        藥后無不適，停藥。
        討論：
        本案為臨證常見病。對本案的辨證論治，我們可以做如下假設(shè)。
        1用臟腑辨證
        咳嗽日久，干咳無痰，舌質(zhì)偏暗，舌苔不膩，脈象顯細(xì)，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發(fā)性，考慮風(fēng)邪內(nèi)滯；納可、便調(diào)，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養(yǎng)肺陰為主，兼祛風(fēng)邪。可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。
        我們還可以這樣辨：病癥為咳嗽，病起于空腹飲冷，屬冷飲傷肺，肺氣上逆。晚上咳甚屬肺寒，胸憋為胸陽不展，口干為肺不布津。脈沉主里，細(xì)弦主飲停、飲郁。綜合分析，證屬寒飲內(nèi)停，肺失宣降。治療當(dāng)以溫化肺家寒飲為法。治療選方，如考慮到咳嗽呈陣發(fā)性，夾有風(fēng)邪，可選用小青龍湯；如只考慮溫化寒飲，恢復(fù)肺氣宣降，可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。
        2用六經(jīng)辨證
        咳嗽日久，晚上較甚，脈象沉而不浮，病變不當(dāng)在三陽，應(yīng)在三陰。在三陰病中，既沒有典型的“腹?jié)M”、“自利”之太陰病，也沒有“但欲寐”之少陰病，更沒有“厥熱勝復(fù)”之厥陰病。
        那么，究竟該屬六病中的哪一病呢？
        也許有人會(huì)說，脈證表現(xiàn)不典型是因?yàn)閵A了飲邪。那么，飲邪是如何辨出來的？顯然單單依據(jù)脈象見弦是不夠的。
        有人又說，脈象見弦結(jié)合久咳，就可辨出飲邪，因久咳多見肺家寒飲。這種辨證仍屬于猜測，憑經(jīng)驗(yàn)推斷，仍然不能上升到理論層面。還有，即使辨出飲邪，還必須繼續(xù)辨出三陰三陽六病中屬于哪一病合并了飲邪。
        也許有人會(huì)說，那還需要辨嗎，那不明擺著是一小青龍湯證嘛！
        這不屬于典型的六經(jīng)辨證法，這屬于方證對應(yīng)法。
        3用方證對應(yīng)
        本案用方證對應(yīng)的思維憑直觀感覺很容易辨證為小青龍湯證。唯一不太支持的是，小青龍湯證當(dāng)有清稀痰，而不是無痰；小青龍湯證脈象當(dāng)浮或偏浮，而不應(yīng)沉。但采用方證排除法，如果找不到較小青龍湯證更為合適的方證時(shí)，可以辨為疑似小青龍湯證，先試用小青龍湯治療以觀變化。
        通過上述分析，我們可以看出，本案用六經(jīng)辨證難度較大。用臟腑辨證和方證對應(yīng)兩種方法，所用方劑是不一樣的，甚至是背道而馳的。
        從臨床實(shí)踐來看，本案用臟腑辨證法，選用養(yǎng)陰清肺湯和苓甘五味姜辛半夏杏仁湯兩方治療，都是可以短期見效的，但都不可能治愈。前者留邪、閉邪，會(huì)使病程繼續(xù)延長；后者見效稍慢（較小青龍湯方），且很快會(huì)出現(xiàn)口干、咽燥等反應(yīng)。
        本案選用小青龍湯方，應(yīng)當(dāng)是最恰當(dāng)?shù)倪x方。案中所用首方，從方藥組成看，屬小青龍湯方。但從所用劑量看，很多學(xué)者會(huì)認(rèn)為并不是小青龍湯方。因經(jīng)方的組成不單指藥物，也包括劑量。正如清代醫(yī)家陳修園在《傷寒論淺注》中所說，“《傷寒論》及《金匱》方出自上古及伊尹湯液，明造化之機(jī)，探陰陽之本，所有分兩、煮法、服法等，差之一黍，即大相徑庭。”
        考小青龍湯方出自《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”論中明言小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣。”清代醫(yī)家陳修園在《傷寒論淺注》中說：“此一節(jié)言傷寒太陽之表，而動(dòng)其里水之氣也。”即后世所說的外邪引動(dòng)里飲。又說：“本方散心下水氣，藉麻黃之大力，領(lǐng)諸藥之氣布于上，運(yùn)于下，達(dá)于四旁。內(nèi)行于州都，外行于元府，誠有左宜右有之妙。”小青龍湯由麻黃湯加減而來，治療“傷寒表不解”，自然當(dāng)以麻黃為君藥。金代醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中即指出：“麻黃味甘辛溫，為發(fā)散之主，表不解，應(yīng)發(fā)散之，則以麻黃為君。”
        既然方中以麻黃為君藥，那么麻黃的用量理應(yīng)不少于他藥。原方劑量為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升。有學(xué)者指出，用小青龍湯，麻黃在方中劑量最大，方能顯出“青龍為神物”之效。
        如果在本案中，依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結(jié)果是咳嗽頓減而喘、汗并作。
        為什么？
        因?yàn)榘钢袥]有“傷寒表不解”，沒有“傷寒”。
        因?yàn)楸景笧閮?nèi)傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內(nèi)傷所致。
        實(shí)際上，小青龍湯原本是治療外感病的，在本案中被移用于治療內(nèi)傷病。既然病在里而不在表，就不需要使用大劑量麻黃、桂枝、細(xì)辛去發(fā)表，而只取小劑以溫通陽氣。佐以相對劑量較大的走里的白芍、半夏、五味子，保證了全方作用部位在里而不在表。
        “青龍為神物，最難駕馭。”用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。此為歷代醫(yī)家所共識(shí)。劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“……在臨證時(shí)對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機(jī)能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動(dòng)沖氣、耗陰動(dòng)陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時(shí)的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應(yīng)改為苓桂劑溫化寒飲，以善其后。”
        本案既非急性發(fā)作，也非見效即止，而是連服7劑，并未見任何副作用。
        為什么？
        因?yàn)楸景笇賰?nèi)傷病，所用小青龍湯已非原方，而是劑量上做了加減，加減為可以較長時(shí)間服用的方劑。
        而上述小青龍湯使用注意和禁忌只適用于治療外感病時(shí)。
        版權(quán)聲明
        本文選自《讀方思考與用方體會(huì)》（中國中醫(yī)藥出版社出版，高建忠著）