□ 谷萬(wàn)里　山東省聊城市人民醫(yī)院
       張錫純?yōu)榻形麽t(yī)匯通學(xué)派的代表醫(yī)家之一，所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》勤求古訓(xùn)，師古而不泥古，衷中參西，在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想的形成和發(fā)展歷史中具有重要的地位。他不僅在人體生理、病理的中西理論匯通和藥物功效及運(yùn)用方面作了大量有益的探討，而且在雜病的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其中，對(duì)血瘀理論多有創(chuàng)見(jiàn)，在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》174首方中，具有活血化瘀作用的方劑27首，運(yùn)用活血化瘀法頗具發(fā)揮。本文就其活血化瘀學(xué)術(shù)思想和運(yùn)用特色作一探討。
       對(duì)血瘀證的認(rèn)識(shí)
       張錫純論瘀，推崇仲景，并對(duì)王清任治瘀大法稱贊備至。張氏論瘀有以下兩方面。
       瘀為勞之根由，勞必兼瘀
       張錫純認(rèn)為：“人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間……血一停滯，氣化即不健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不長(zhǎng)肌肉，壯筋力。或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠(chéng)以血瘀阻塞其氣化也”；“勞瘵者多兼瘀血”；“其瘀多在經(jīng)絡(luò)”；“其瘀多在臟腑”。統(tǒng)其治法，皆可與十全育真湯治之。分其治法，病在經(jīng)絡(luò)宜資生湯加當(dāng)歸、丹參；瘀在臟腑之劇者，可用理沖湯或理沖丸理氣活瘀，消堅(jiān)破結(jié)，通血海瘀滯。然治此等癥，若只知破血、通血，“往往病猶未去，而形已先傷”。宜培補(bǔ)元?dú)庹骊帲浜贤饣钛痧龇ā?br>       瘀為痛之原因，不通則痛
       中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通是造成疼痛的根本原因。痛證無(wú)論虛實(shí)，總與氣血瘀滯有關(guān)，因此活血化瘀、調(diào)暢氣血是痛證最基本的治療法則。在“治氣血郁滯肢體疼痛”的8個(gè)方劑中，每方均使用活血化瘀法，尤以活絡(luò)效靈丹最具代表性。該方以當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥四味活血化瘀之品組成，廣泛用于治療各種疼痛：腿疼加牛膝，臂疼加連翹，婦女瘀血腹疼加生桃仁、生五靈脂，瘡紅腫屬陽(yáng)者加金銀花、知母、連翹，白硬屬陰者加肉桂、鹿角膠，瘡破后生肌不速者加生黃芪、知母、甘草，臟腑內(nèi)癰加三七、牛蒡子。這些靈活的加減之法，都充分反映了張氏在治療疼痛時(shí)對(duì)活血化瘀法的重視和豐富經(jīng)驗(yàn)。
       對(duì)活血化瘀法的運(yùn)用
       氣血相關(guān)，活血化瘀不忘補(bǔ)氣
       中醫(yī)氣血理論認(rèn)為，氣為血帥，氣旺則血暢。由于化瘀之品大多有耗氣之弊，故張氏對(duì)血瘀證患者，即使無(wú)氣虛征象，也在化瘀之時(shí)佐以補(bǔ)氣。張氏“嘗用三棱、莪術(shù)各三錢(qián)，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢(qián)佐之，服之?dāng)?shù)十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺(jué)強(qiáng)壯者。”（《治陰虛勞熱方·十全育真湯》）在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，有較多的自擬方和治驗(yàn)醫(yī)案，為張氏一生之經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，其中運(yùn)用益氣活血法的占相當(dāng)?shù)谋壤尾〗?0種，涉及內(nèi)、外、婦科，范圍已明顯超越前人。
       在補(bǔ)氣藥物的選擇上，張氏首推黃芪，盛贊“其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)”（《黃芪解》），故在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)中，大凡益氣活血之方必用之。其次是白術(shù)、黨參、山藥，常取一二味以助黃芪之力。活血藥中，當(dāng)歸因其能活血又能生血，內(nèi)潤(rùn)臟腑、外達(dá)肌表而深得張氏重用。乳香與沒(méi)藥、三棱與莪術(shù)為張氏喜用之藥對(duì)，每擇其一對(duì)用之，其中三棱與莪術(shù)多用于瘀在臟腑，如虛勞、癥瘕等證，并能開(kāi)胃增食；而乳香與沒(méi)藥多用于瘀在經(jīng)絡(luò)，如痹證、脅痛等證，并以止痛見(jiàn)長(zhǎng)。另外，雞內(nèi)金、川芎、丹參、桃仁、紅花、牛膝等也常被選用，而雞內(nèi)金因“能化瘀血，又不傷氣分，尤適于氣分虛甚者”。
       活血止血不留瘀
       出血證治療的關(guān)鍵在于出血，而止血過(guò)程中往往可能出現(xiàn)血瘀于局部不能消散成為瘀血，導(dǎo)致血瘀證的出現(xiàn)。因此，在治療出血證時(shí)，應(yīng)注意在止血的同時(shí)防止出現(xiàn)血瘀。
       張氏在治療出血證時(shí)十分重視這種病理關(guān)系，突出活血化瘀法在出血證治療中的作用，特別是在治療吐衄血、咳血等的治療中。他認(rèn)為：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血。因吐衄之時(shí)，血不歸經(jīng)，遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。”并有“論治吐血衄血不可但用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血”的專論。故其止血之方，多伍以活血之法，其代表方如化血丹，方中“三七與花蕊石同為止血之圣藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈后必?zé)o他患”。藥用三七6克，花蕊石10克，血余炭3克，寥寥數(shù)味，止血活血兼?zhèn)洌帉Ａ辏糜谥委熆妊⑼卖⒍阆卵取Ａ硗猓瑥埵线€承《內(nèi)經(jīng)》之法，將具有止血活血作用的藥對(duì)海螵蛸與茜草，用于治療血淋及溺血（如理血湯）、女子月經(jīng)多且久（如安沖湯、固沖湯）等。
       通補(bǔ)胃腑，氣血流暢不壅滯
       中醫(yī)理論認(rèn)為，六腑傳化物而不藏，以通為用，用藥也以通為補(bǔ)。活血化瘀可以使六腑氣血流通，正是中醫(yī)“通補(bǔ)”之法在胃腸病治療中的運(yùn)用。
       張氏在治療脾胃虛弱之證時(shí)，常在調(diào)中健胃、補(bǔ)益脾土的同時(shí)，輔以活血化瘀法，意在利用活血化瘀藥的流動(dòng)之性，達(dá)到補(bǔ)而不滯之目的。“后天資生納谷為寶，無(wú)論何病，凡服藥后飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三棱、莪術(shù)與參、術(shù)、芪諸藥并用，大能開(kāi)胃進(jìn)食”。可見(jiàn)，張氏十分重視脾胃功能在疾病治療中的作用，在健脾胃時(shí)伍以活血化瘀法，如十全育真湯等方，既可助補(bǔ)脾健胃之品，加強(qiáng)其補(bǔ)益之功，又可利用其流動(dòng)之性，防止滋補(bǔ)滯膩。
       綜上所述，張錫純豐富和發(fā)展了活血化瘀法，并在臨床上靈活運(yùn)用，為后世醫(yī)家啟迪思路，非常值得我們學(xué)習(xí)借鑒、深入探討。如益氣活血法，除用于氣虛血瘀證外，尚可用于單純的氣虛證或血瘀證，臨床上，益氣活血法已被廣泛應(yīng)用于心腦血管病的臨床治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想。