臨證將抑郁癥分為氣機(jī)郁滯、氣滯血瘀、心肝血虛和痰氣郁結(jié)四型。氣機(jī)郁滯型用丹梔逍遙散或癲狂夢醒湯加減；氣滯血瘀型用膈下逐瘀湯加減；心肝血虛型用天王補(bǔ)心丹加減；痰氣郁結(jié)型用十味溫膽湯加減。治療首重睡眠，次重飲食，再考慮其他癥狀。
       臨證將抑郁癥分為氣機(jī)郁滯、氣滯血瘀、心肝血虛和痰氣郁結(jié)四型。氣機(jī)郁滯型用丹梔逍遙散或癲狂夢醒湯加減；氣滯血瘀型用膈下逐瘀湯加減；心肝血虛型用天王補(bǔ)心丹加減；痰氣郁結(jié)型用十味溫膽湯加減。治療首重睡眠，次重飲食，再考慮其他癥狀。
       臨床表現(xiàn)
       抑郁癥是以情緒抑郁為主，伴有一系列身體癥狀，表現(xiàn)為生命力低下的精神性疾病，即睡眠、食欲、性欲、社會適應(yīng)能力等多方面的衰退。臨床上可見精神和身體兩方面的癥狀，并常因身體癥狀而就醫(yī)。
       精神方面 主要表現(xiàn)為情緒抑郁，沒有精神；失眠，其特征為入睡困難，早醒；煩躁易怒或悲傷欲哭，記憶力減退，注意力不集中，學(xué)習(xí)或工作能力低下；常常伴有自卑，自罪，自責(zé)，恐懼、焦慮、不安、自閉（不愿出門，不愿見人）等癥，個別伴有強(qiáng)迫癥，對周圍一切事物失去興趣，甚或有自殺傾向，嚴(yán)重者可產(chǎn)生自殺行為。
       身體方面 主要表現(xiàn)為疲乏無力，全身莫名難過或疼痛；食欲減退、脘腹脹滿或疼痛、消化不良、便秘或腹瀉；頭痛、頭暈，心悸；性欲低下，陽痿、早泄，月經(jīng)不調(diào)。患者常因疲乏、心悸、頭痛、頭暈、失眠、胃病、月經(jīng)不調(diào)、陽痿等具體癥狀而求醫(yī)。
       通過大量的臨床觀察，絕大部分患者的發(fā)病都有明顯的精神誘因，如工作壓力大，長期精神緊張，感情因素等。部分老年人由于臟腑功能低下、罹患其他疾病，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，情緒低落，而伴發(fā)本病。此外，一些更年期婦女也有輕度抑郁癥傾向。
       病因病機(jī)
       對于本病病因病機(jī)的認(rèn)識，《丹溪心法·六郁》“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”之說，認(rèn)為本病的起因是情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)。故而，提出本病的發(fā)病和傳變規(guī)律是初病在氣，久病及血，累及五臟。正如《類證治裁·郁癥》所言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞。”發(fā)病之初，尚在氣分，主要表現(xiàn)為精神抑郁、情緒不安、失眠多夢、胸脅不舒等精神癥狀和氣機(jī)郁滯的癥狀。在此階段若失治誤治，病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而影響血分。氣滯則無力推動血液運行，久則導(dǎo)致血瘀，而瘀血又進(jìn)一步阻滯了氣機(jī)的運行。兩者相互作用和影響，形成惡性循環(huán)。隨著疾病的進(jìn)展，病情逐步累及五臟。病初則在肝，繼則累及心、脾胃、腎等臟腑，故出現(xiàn)多臟腑的癥狀。多臟腑癥狀互見、虛實夾雜，是本病的治療難點。《靈樞·口問》云：“心者，五藏六府之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”臟腑功能失調(diào)，既能導(dǎo)致氣滯、血瘀、火郁、痰結(jié)的標(biāo)實，也可出現(xiàn)心陰虧虛、脾胃氣虛、肝腎不足等的本虛。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，患者由于長期精神抑郁，腦部血液循環(huán)不好，供氧不足，故中樞神經(jīng)興奮性不夠，導(dǎo)致人體生命力低下，出現(xiàn)消化不良、厭食、性欲低下、記憶力減退、情緒低落等生命力低下的身心癥狀。
       辨證分型
       抑郁癥的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)。因此，疏肝解郁為治療抑郁癥之大法。在這個基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床癥狀，明確病情所處的階段、本虛標(biāo)實，確定相應(yīng)的治法。值得注意的是，抑郁癥患者長期的睡眠不足，加重了勞氣傷神、暗耗精血，是加劇軀體癥狀和精神癥狀的最主要因素。消化功能差，也是加重本病的另一個重要原因。因此，改善患者的睡眠和飲食狀況是治療成功的關(guān)鍵。本病的治療當(dāng)首重睡眠，次重飲食，再考慮其他癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，本病可分為以下幾型：
       氣機(jī)郁滯型
       此類患者病情較輕，尚處于氣分階段。常表現(xiàn)為精神抑郁，情緒不安，失眠多夢，飲食不佳，咽喉不適，胸脅不舒，大便干稀不調(diào)，或婦女經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等，苔薄白或膩，脈弦。若氣郁的癥狀明顯，氣機(jī)升降出入失常，并有影響水分、血分的趨勢，如心情抑郁，胸脅苦悶脹滿，有痰，善太息，莫名煩躁，眼瞼浮腫，舌暗紅，苔白厚，脈弦滑。可用王清任的癲狂夢醒湯（桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陳皮、大腹皮、桑白皮、蘇子、赤芍、甘草）加減，以理氣化痰活血。若肝氣郁結(jié)較甚，氣郁化火，火郁的癥狀明顯，伴見頭痛、易怒，易口腔潰瘍，大便干，舌紅干，苔少或黃等，可用丹梔逍遙散加減。
       在基本方的基礎(chǔ)上，常加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)血安神，加合歡皮、夜交藤等疏肝解郁，改善患者睡眠；若見食少納差，加山藥、白術(shù)、焦三仙、雞內(nèi)金；腹脹加木香、砂仁、厚樸；煩躁不安加煅龍牡；情緒抑郁甚者，少加薄荷；胃熱口苦、反酸可少加黃連、龍膽草；腎虛者，加菟絲子、肉桂等；婦女月經(jīng)不調(diào)者，加四物湯等調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之品。
       氣滯血瘀型
       其臨床癥狀包括中醫(yī)理論所認(rèn)為的氣滯血瘀型的癥狀以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的全身生命力低下的綜合癥狀，如失眠、煩躁不安、消化不良、厭食、胃痛、脅痛、頭痛、記憶力減退、全身莫名難過或疼痛、性欲低下、情緒低落；或婦女月經(jīng)先后不定期，痛經(jīng)，經(jīng)色暗，有血塊；面色青白，唇暗，兩目黯黑，舌質(zhì)青紫而暗，有瘀斑或瘀點，脈細(xì)澀不寧。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，此類患者由于大腦組織供血不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，從而導(dǎo)致全身生命力的下降。方用膈下逐瘀湯（五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼）加減。
       本方王清任原本用治膈下瘀血證，但方中用延胡索、香附、烏藥、枳殼行氣止痛，五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍行血活血止痛，能夠迅速改善軀體各部位的疼痛癥狀，且行氣藥能達(dá)周身血脈，配伍活血藥，可明顯改善腦部血液循環(huán)。該方疏肝解郁，行氣活血，從本源著手治療抑郁癥，對于本病證尤為適宜。此外，還吸收了血府逐瘀湯的制方特點，常加川懷牛膝、桔梗、醋柴胡，“疏其血氣，令其條達(dá)，而致和平”。臨床上常能起到意想不到的效果，屢起沉疴。
       臨床上常見有些患者并無明顯瘀血癥狀，但按常規(guī)辨證治療乏效，根據(jù)“初病在氣，久病及血”理論的指導(dǎo)，運用本方加味治療，其效如神。
       心肝血虛型
       臨床表現(xiàn)為虛煩不寧，眠差，多夢，睡眠不實，早醒，記憶力減退，心悸，頭暈，口渴不欲飲，大便干結(jié)，易口腔潰瘍，自閉嚴(yán)重，甚則有自殺念頭，目光呆滯，精神恍惚，顴紅，體質(zhì)多瘦弱，舌紅干或剝脫，苔少，脈細(xì)數(shù)或虛浮無力。方用天王補(bǔ)心丹（生地、人參、丹參、玄參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、五味子、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁）加減。若夜汗多者，加山萸肉、五味子、浮小麥、煅龍牡等。
       痰氣郁結(jié)型
       患者表現(xiàn)為情緒低落，精神沮喪，坐臥不安，易驚，失眠，多夢，頭暈頭痛，性欲下降，食少，納呆，口干苦或口中黏膩，咽喉不適，如有炙臠，胸脅苦悶疼痛，脘腹脹滿嘔惡，痰多，大便干或黏滯不爽，舌胖大苔白厚膩，或黃厚，脈滑。方用十味溫膽湯（半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、熟地、人參、甘草）加減。常用太子參代替原方中的人參，加竹茹、菖蒲、蒼白術(shù)、焦三仙、雞內(nèi)金、山藥等，以增強(qiáng)健胃消食、化濕和胃之功。
       除以上四種主要證型外，臨床上尚有陽虛寒濕型，表現(xiàn)為精神萎靡，表情淡漠，情緒低沉，面色晄白，神疲，嗜臥少動，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)等，見于老年人抑郁癥和季節(jié)性抑郁癥，臨床較為少見，可用香砂六君子湯加干姜、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉桂等治療。另外，絕大部分抑郁癥患者“因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”（李杲《脾胃論·脾胃虛實傳變論》），均有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，故臨床上應(yīng)當(dāng)充分考慮脾胃病變，根據(jù)脾胃之虛實，在基本方的基礎(chǔ)上，配伍治脾胃的藥物。
       《臨證指南醫(yī)案·郁證》云：“郁證全在病者能移情易性。”因此，除了藥物治療，重視心理疏導(dǎo)在治療中的作用，遵《靈樞·師傳》“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”之法，充分地理解和接納患者，給予耐心細(xì)致的勸慰，幫助患者解除思想顧慮，并鼓勵患者加強(qiáng)運動，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，逐步恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。
       典型醫(yī)案
       案一 魏某，女，17歲，高中生，于2008年6月19日在母親陪同下初診。因?qū)W習(xí)壓力大，成績不好，一年多前經(jīng)某西醫(yī)院確診為抑郁癥，治療乏效。休學(xué)半年，自殺一次未遂。現(xiàn)精神抑郁，哭訴癥狀，陣發(fā)性劇烈頭痛，痛如棒擊，伴有耳鳴。失眠，近三晝夜僅睡2小時，對任何事物無興趣，煩躁，易怒，哭鬧，焦慮，驚恐不安，飲食不好，大便稀一日2至3次。月經(jīng)正常，末次月經(jīng)6月1日。體重減輕10余千克（原較胖，身高156厘米，體重65千克，現(xiàn)52千克左右）。查愁苦表情，體質(zhì)尚可，舌胖淡暗青紫，有瘀斑，脈沉。證屬氣滯血瘀化火，神氣亢浮于上，腦失所養(yǎng)。方用膈下逐瘀湯加減：桃仁12克，丹皮10克，赤白芍各12克，烏藥12克，制元胡12克，當(dāng)歸20克，川芎10克，五靈脂12克，紅花10克，丹參15克，郁金12克，枳實12克，香附12克，柴胡10克，青陳皮各12克，黃連3克，天麻30克，鉤藤30克，煅龍牡各30克，酸棗仁30克，柏子仁30克，甘草6克，砂仁10克。7劑，水煎服。輔以語言開導(dǎo)。
       二診（2008年6月26日）：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜已能睡5~6小時，面露笑容，煩躁明顯減輕，飲食增加，余諸癥好轉(zhuǎn)，仍有頭痛，頭暈，時有耳鳴，前日暈倒一次，今日行經(jīng)，大便不爽，日一次，腹脹痛，舌尖赤，苔薄黃，脈緩。前方加厚樸15克，檳榔12克，太子參20克，茯苓20克。7劑，水煎服。
       三診（2008年7月3日）：精神愉悅，笑聲朗朗。頭已不痛，眠佳嗜睡，夜睡十幾個小時，隨時想睡，耳鳴愈，學(xué)習(xí)欲望增強(qiáng)。大便正常，納可。舌尖赤，苔薄黃，脈緩滑。前方加石菖蒲、遠(yuǎn)志各5克，7劑，水煎服。
       四診(2008年7月17日)：諸癥皆減，現(xiàn)已恢復(fù)上學(xué)，前方加減續(xù)服7劑，以鞏固療效。隨訪病情穩(wěn)定。
       案二 張某，女，25歲，于2008年4月12日初診。半年前某西醫(yī)院確診為抑郁癥，因擔(dān)心西藥有副作用，未服任何西藥。不能上班，因失戀而致。現(xiàn)整天哭鬧不休，疲乏，失眠，夢多，煩躁，易怒，自閉，無興趣，不欲食，體重減輕。月經(jīng)量多，經(jīng)前腹痛，腰痛。末次月經(jīng)4月8日。查體瘦（身高166厘米，體重40千克），面白，舌瘦尖紅，苔白，脈細(xì)。證屬氣郁化火、心肝血虛，神失濡養(yǎng)。方用丹梔逍遙散加減：丹皮10克，梔子10克，柴胡6克，當(dāng)歸15克，白術(shù)10克，茯苓20克，赤白芍各10克，甘草6克，女貞子12克，旱蓮草12克，合歡皮12克，郁金12克，酸棗仁20克，柏子仁20克，焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）各12克，香附12克，生牡蠣30克，太子參15克，砂仁10克，7劑，水煎服。輔以語言開導(dǎo)。
       二診（2008年4月19日）：前癥均減，現(xiàn)睡眠好轉(zhuǎn)，每夜能睡6~7小時，食欲增加，但食量仍少，腹墜痛，口苦，一日腹瀉五六次，疲乏。舌尖紅起刺，苔薄白，脈弦細(xì)弱。前方去丹皮、梔子、旱蓮草、生牡蠣，減當(dāng)歸、赤白芍，加山藥20克，蓮子肉20克，芡實20克，生姜30克，大棗30克，7劑，水煎服。
       三診（2008年4月26日）：精神明顯好轉(zhuǎn)，已上班工作。飲食增加，大便已正常。但仍夢多，疲乏。體重穩(wěn)定，舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加川芎6克，黃芪15克，升麻6克，7劑，水煎服。
       四診（2008年6月17日）：已恢復(fù)正常工作。患者自述近日上火，偶有心煩，惡心。末次月經(jīng)6月初，腹微痛，量色均正常。舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加菟絲子15克，枳實6克，7劑，水煎服。
       五診（2008年7月8日）：近日偶有情緒波動，前來就診。囑其前方續(xù)服15劑，以鞏固療效。
       按：第一例患者以氣滯血瘀為主，氣郁化火，陽氣亢浮于上，故用膈下逐瘀湯理氣活血化瘀，加酸棗仁、柏子仁、丹參養(yǎng)血安神，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，黃連清心火，天麻、鉤藤平肝火。第二例患者證屬氣郁化火、心肝血虛，神失濡養(yǎng)。方用丹梔逍遙散解郁清熱，加女貞子、旱蓮草、赤白芍養(yǎng)血，酸棗仁、柏子仁、合歡皮、蓮子心等寧心安神，太子參、焦三仙、砂仁等健胃化食。兩例患者服藥后睡眠、飲食和其他癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，療效顯著，充分體現(xiàn)了治療抑郁癥“首重睡眠，次重飲食，再考慮其他”的原則。