【醫(yī)家】
【出處】中醫(yī)內(nèi)科急癥醫(yī)案輯要
【關(guān)鍵詞】瘀、壓痛、腹水、刺痛、氣機(jī)阻滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕熱壅結(jié)、脈沉、水腫、積、痛、濕、咳嗽有痰、面色黧黑、全身不適、小便不利、舌質(zhì)紫暗、舌質(zhì)絳、腹膨脹、肝膿瘍、久病、潮熱、出膿、浮腫、血瘀、腹痛、氣虛、胸水、咳嗽、吐痰、頭暈、腸鳴、濕熱、質(zhì)硬、高燒、郁、
【內(nèi)容】
濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦阻滯（細(xì)菌性肝膿瘍）
某工人，男，28歲，突發(fā)高燒，體溫39℃，全身不適，且有頭暈等癥，右上腹部略緊時(shí)并有壓痛，肝脾未能觸及，無(wú)腹水征象，曾給抗菌素及奎寧內(nèi)服，體溫漸下降，但一般情況并不好轉(zhuǎn)。自5月1日起腹部開始膨脹，至4日更加嚴(yán)重，出氣略形費(fèi)力，8日入院，當(dāng)日發(fā)生劇烈腹痛一次，持續(xù)10余小時(shí)，同時(shí)曾作肝穿刺，抽出膿汁，涂片檢查為革蘭氏陽(yáng)性球菌。皮膚及鞏膜無(wú)明顯黃染。心臟不擴(kuò)大，心音正常無(wú)雜音。肺門可聞及支氣管音，呼吸音增強(qiáng)。雙足及小腿后面有凹陷性水腫，全腹膨脹呈蛙式腹，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，無(wú)靜脈怒張，壓痛不明顯，肝左葉在劍突下2厘米，質(zhì)軟，輕度壓痛，放腹水后在右肋下鎖骨中線上可觸到4.5厘米，肝臟質(zhì)硬，不平滑，壓痛不著，脾臟未捫及，肝之上界在右鎖骨中線旁4肋間。腹部有移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，腹圍90厘米。
入院后經(jīng)用西藥治療，效果不顯。乃以支持肝臟療法，肌注青霉素160萬(wàn)單位，以后改金霉素，每日1克，共服20天。5月16日患者呼吸困難，咳嗽有痰，透視見右側(cè)胸腔積液，心臟向右移位，作胸腔穿刺七次，共抽出黃色胸水6280毫升。放腹水一次，共1900毫升，為血性樣液體（血細(xì)胞未計(jì)數(shù)），經(jīng)過(guò)兩天后迅速漲起，故未再抽。靜脈注入少量血漿或血，每次100～200毫升，共計(jì)6次，經(jīng)上述治療后，患者一般情況尚好，胸腔積液減少，但腹部依然膨脹，腹圍80厘米。下肢、陰囊浮腫不退。體溫持續(xù)在37.5～39℃之間，白血球界于12000～27000／mm3。不能起床活動(dòng)，食納極差。于6月2日停服金霉素，改用中藥治療。
患者除具備上述癥狀外，診見潮熱不退，面色黧黑，舌質(zhì)絳有白苔，聲滯音遲，小便不利，脈沉濡而數(shù)。脈證合參，乃三焦氣機(jī)阻滯，濕熱壅結(jié)，氣不宣通，濕壅絡(luò)瘀，水道受阻所致。治宜宣暢氣機(jī)，疏通水道。仿吳鞠通氏宣清導(dǎo)濁湯之意，處方如下：苡仁18克淡竹葉18克原蠶砂12克大腹皮12克雞內(nèi)金12克茯苓皮18克漢防己18克白通草6克光杏仁9克西滑石12克
上為一日量，水煎溫服。上方連服七劑，腹水及下肢水腫已消退很多，膿象弦而有力，體溫37.5℃，呈逐漸下降。乃于原方加入少量的黑丑、木香、車前子為湯繼服，連進(jìn)三劑，小便通利，尿量逐日增多，惟右側(cè)胸脅隱隱作痛，咳嗽吐痰，乃于原方中加桑白皮、臺(tái)黨參，去黑丑、木香，繼續(xù)服用。7月30日檢查，患者腹圍70公分，腹部輕度膨脹，按之頗軟，肝在右鎖骨中線肋緣下1厘米，質(zhì)軟平滑，惟有陣發(fā)性刺痛，深呼吸時(shí)尤甚，脈象弦細(xì)，舌質(zhì)紫暗，體溫正常。據(jù)此斷為血瘀絡(luò)阻，氣不宣通，予消瘀化滯，用消瘀湯化裁為治，藥用：西黨參9克鱉甲12克牡蠣12克雞內(nèi)金9克茯苓12克青皮9克赤芍12克枳殼9克三棱4.5克莪術(shù)4.5克水煎溫服
以上處方，日服一劑，服至5劑，脅下刺痛消失，至8月16日肝功能檢查，麝濁5單位，腦絮（一），腹圍65厘米，病遂痊愈。
討論：此癥，其形成原因主要是由于三焦氣機(jī)阻滯，濕熱壅結(jié)，氣不宣通，水道受阻所致。《內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”因此取杏仁、竹葉，清淡苦辛開降以宣肺暢氣于上，茯苓、通草、大腹皮、雞內(nèi)金利脾導(dǎo)滯于中，薏苡、滑石淡滲利濕于下，蠶砂化濁清氣以蠲郁結(jié)之邪，故服后即見小便通利，尿量增多。至于以右脅下刺痛，乃久病氣虛不能運(yùn)化，肝絡(luò)留瘀，血?dú)獠煌ǎ煌▌t痛之故，所以最后用消瘀通絡(luò)，益氣平肝之劑，以收全功。
（《中醫(yī)雜志》1964:4）
按：病者脈沉濡而數(shù)，脈證合參，診為濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦阻滯，予宣清導(dǎo)濁湯，清利濕熱，宣暢氣機(jī)而病漸有起色。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可千”，任何疾病的痊愈，都必得自身正氣之恢復(fù)，正氣不復(fù)邪亦難驅(qū)。扶正即以祛邪，宣暢氣機(jī)，正是助正氣之暢達(dá)以行其職。惜近有的醫(yī)者，單純追求抗病毒、抑菌的藥物，以西醫(yī)的理論指導(dǎo)用中藥，置中醫(yī)理論體系于不顧，即僥幸而中，亦難全面提高療效。此案依中醫(yī)理論辨證施治，雖未抗菌，而膿瘍得愈，學(xué)者當(dāng)于此有所領(lǐng)悟。