【醫(yī)家】劉渡舟
【出處】臨床心得選集
【關(guān)鍵詞】水氣、氣上沖、眩暈、老年性慢性支氣管炎、胸悶、痰飲、喘、虛、悸、面目浮腫、水飲內(nèi)停、腎陽(yáng)不足、舌質(zhì)淡嫩、氣上沖胸、痰飲咳嗽、面色黧黑、氣化無權(quán)、心腎陽(yáng)虛、胸脅支滿、心陽(yáng)虛衰、心陽(yáng)不足、心脾陽(yáng)虛、心悸頭暈、小便不利、頭暈?zāi)垦?、不得臥、冠心病、心臟病、脈沉緊、脾陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛、苔水滑、舌體胖、舌質(zhì)淡、奔豚氣、下氣、水停、噎塞、短氣、乏力、浮腫、脹滿、黑斑、頭眩、目眩、咳嗽、傷寒、苔多、水飲、痰多、氣虛、咳喘、聚、濕、痛、
【內(nèi)容】
眩暈案
吳某，女，38歲。
患頭暈?zāi)垦?，?yán)重時(shí)坐立不穩(wěn)，經(jīng)多方診治仍無療效。病人面色晄白，舌質(zhì)淡苔水滑，飲食與二便基本正常。辨為水飲內(nèi)停，上冒清陽(yáng)，治以溫化痰飲為法。
茯苓30克桂枝12克白術(shù)10克澤瀉15克牛膝10克炙甘草6克三劑。
服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對(duì)證，囑其繼續(xù)服用，又六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。
【解說】張仲景用苓桂術(shù)甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要略?痰飲咳嗽病篇》中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所講的“水氣”概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機(jī)理，主要與心、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽(yáng)令而制陰于下，如果心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運(yùn)化水濕之功，如果脾陽(yáng)虛弱，不能運(yùn)水制水，亦容易導(dǎo)致水氣內(nèi)生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽(yáng)的氣化作用而能出其津液，如果腎陽(yáng)不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。
水氣病的最大臨床特點(diǎn)就是“水氣上沖”。由于心陽(yáng)虛衰，不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖。水氣上沖雖然與心、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān)，但其中尤其以上焦的心陽(yáng)虛不能降伏下焦陰寒為前提。水氣上沖的典型臨床表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽；像如豚之奔突，所以古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突的，則多與心腎陽(yáng)虛有關(guān)；氣從心下部位往上沖逆的，則多與心脾陽(yáng)虛有關(guān)。水氣上沖，既是水氣病的病證特點(diǎn)，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍下、心下、胸中、咽喉，以至于頭面，五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動(dòng)、憋悶，或噎塞，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識(shí)水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑，或出現(xiàn)水（即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑），舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。
治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽(yáng)化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本方中有四方面的治療作用：一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神以定悸；三是行肺治節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)益脾土以防水氣上沖。桂枝的治療作用有三方面：一是補(bǔ)心陽(yáng)以制水；二是通陽(yáng)以消陰；三是下氣以降沖。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，如果有茯苓而無桂枝，則不能化氣以行津液；如果有桂枝而無茯苓，則不能利水以伐陰邪。白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。本方在臨床上常用于以下幾方面病證，療效較佳。
①冠心病，心肌梗死，常見胸悶疼痛，心悸頭暈，短氣乏力，或浮腫，小便不利，并有相當(dāng)一部分患者伴有明顯的氣上沖證。
②老年性慢性支氣管炎，肺源性心臟病，見有胸悶憋氣，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮腫等證，如果是急性發(fā)作，喘逆倚息不得臥者，可先服小青龍湯，待癥狀緩解后，再服本方調(diào)理鞏固。
③不是上述病證，但是有明顯水氣病見證時(shí)，亦用本方治療。