【醫(yī)家】何立群
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】濕、下肢浮腫、舌暗紅、濕熱、苔薄白、乏力、腰酸、血尿、慢性腎炎、脾腎兩虛、脈細(xì)、納可、尿血、神清、虛、尿紅細(xì)胞、惡心嘔吐、蛋白尿、口臭、下血、腎虛、痛、膀胱濕熱、濕郁化熱、苔薄黃、感冒后、脈細(xì)數(shù)、腰痛、浮腫、心火、瀉火、尿痛、無尿、脾虛、熱利、外感、瘀血、腎炎、尿頻、
【內(nèi)容】
王某，女，40歲，職員。2009年2月12日因“反復(fù)鏡下血尿、蛋白尿7年余”就診。
患者2002年2月因感冒后出現(xiàn)肉眼血尿，無尿急尿痛尿頻，無腰痛，無雙下肢浮腫。赴溫州市第一人民醫(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+++、紅細(xì)胞++++，未行腎穿治療，診斷為慢性腎炎，應(yīng)用雷公藤堿片每次1片，每日3次，查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，紅細(xì)胞減少。因停經(jīng)赴溫州市中醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(－)，紅細(xì)胞+++，停用雷公藤，給予中醫(yī)藥治療（具體藥物藥量不詳），治療后尿常規(guī)(－)。2008年8月無明顯誘因下病情反復(fù)，查尿紅細(xì)胞++++，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，應(yīng)用黃葵膠囊、腎炎康復(fù)片、寧泌清等治療至今，尿常規(guī)多在紅細(xì)胞++～+++。今因復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)++、紅細(xì)胞：++，24小時(shí)尿蛋白定量0.57g/24小時(shí)，遂來我院我科門診就診。B超示：肝膽胰脾腎輸尿管膀胱未見明顯異常。現(xiàn)患者腰酸乏力明顯，少量泡沫尿，無肉眼血尿，無雙下肢浮腫，無惡心嘔吐，胃納可，夜寐安，2～3日解大便1次。


體檢：血壓：130 / 90 mmHg。神清氣平，兩肺呼吸音清，心率76次/分鐘，律尚齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腎區(qū)無叩擊痛。無雙下肢浮腫。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。
【診斷】中醫(yī)：尿血病（脾腎兩虛兼有濕熱）；西醫(yī)：慢性腎炎。
【治則與處方】治擬補(bǔ)脾益腎，清熱利濕止血。處方：
太子參45g，生黃芪30g，知母12g，黃柏12g，生地黃15g，豬苓15g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，山茱萸15g，枸杞15g，茯苓15g，大力子15g，玄參15g，女貞子15g，旱蓮草30g，南沙參30g，蟬蛻6g，蠶繭殼9g，薏苡仁根30g，鬼箭羽15g，漢防己12g，益智仁15g，覆盆子15g。7劑。
〈二診〉患者腰酸乏力稍好轉(zhuǎn)，少量泡沫尿，口臭，大便2～3日/次。體檢：神清氣平，兩肺呼吸音清，心率79次/分鐘，雙下肢無浮腫。患者舌暗紅，尖赤紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+、紅細(xì)胞：++。濕已漸化，現(xiàn)治擬補(bǔ)脾益腎，清熱瀉火止血，仍守前方。
去薏苡仁根、漢防己、蒼白術(shù)，加銀翹各12g、淡竹葉15g、蓮子心3g、白茅根30g、陳皮9g。14劑。


〈三診〉患者自訴腰酸乏力較前減輕，今晨起床出現(xiàn)喉嚨痛，無泡沫尿，無雙下肢浮腫，無惡心嘔吐，胃納可，夜寐安，解大便1次。體檢：血壓110/70mmHg，神清氣平，兩肺呼吸音清，心率80次/分鐘，無雙下肢浮腫。復(fù)查尿常規(guī)蛋白質(zhì)微量，紅細(xì)胞 5～7/高倍鏡。患者舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬尿血病的脾腎兩虛證，治擬補(bǔ)脾益腎，固攝止血。處方：

太子參45g，生黃芪30g，知母12g，黃柏12g，生地黃15g，山茱萸15g，枸杞15g，豬苓15g，茯苓15g，大力子15g，淡竹葉15g，蓮子心3g，玄參15g，炒蒲黃（包煎）15g，女貞子15g，旱蓮草30g，陳皮9g，佛手12g，小薊30g，茜草根15g，白茅根30g。14劑。
給予魚腥草片，每次5片，每日3次，口服以清熱解毒，宣肺利咽。

【治療效果】患者腰酸乏力明顯減輕，無肉眼血尿，無泡沫尿，納可寐安，二便調(diào)。尿檢基本正常，隨訪。
【按語】本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以腎虛最為重要，涉及肺、脾、肝，標(biāo)實(shí)是指外感、水濕、濕熱、濕濁、瘀血等。中醫(yī)藥治療慢性腎炎不論溫腎陽，或滋腎陰，均不宜峻補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)。此證屬尿血的脾腎兩虛兼有濕熱型。此型須注意，盡管癥候表現(xiàn)以濕熱之標(biāo)實(shí)為主，仍須不忘虧虛之本，其濕熱之標(biāo)乃濕郁化熱而成，根本仍在脾腎之虧。因此，祛邪不可太過，邪去大半即仍以扶正為主，而且祛邪同時(shí)不忘扶正，以免耗傷正氣。故方藥用四君子湯合知柏地黃丸加減。脾虛為主的用太子參、黃芪、白術(shù)等升陽固泄為主，配以溫腎助陽之味以鼓舞腎氣；腎虛為主的重在溫腎壯陽，固腎節(jié)流，用山茱萸等，配以溫脾益氣之味，溫運(yùn)脾陽以助水濕輸布，大力子、大玄參、生地等養(yǎng)陰涼血，蟬蛻、蠶繭殼祛風(fēng)消蛋白，再配上清熱固濕藥，血尿、蛋白尿有望可愈。
二診患者少量泡沫尿，口臭，觀舌暗紅，尖赤紅，苔薄白，尿蛋白減少，濕已漸去，故去去薏苡仁根、漢防己、蒼白術(shù)等除濕藥，因患者仍鏡檢尿紅細(xì)胞++，加金銀花配連翹，二藥相須為用，輕清升浮宣散走于上，清熱解毒之功尤強(qiáng)，既透表，又清里熱，表里雙清，且能涼血。蓮子心、淡竹葉合用，寓有治腑以治臟之意，導(dǎo)小腸膀胱濕熱下行，清余留之心火。白茅根加強(qiáng)止血作用。而養(yǎng)陰藥滋膩礙胃，臨證當(dāng)加陳皮等理氣藥疏理氣機(jī)。

三診患者已無泡沫尿，尿檢示蛋白質(zhì)微量，紅細(xì)胞 5～7/高倍鏡。觀患者舌暗紅，苔薄白，察脈細(xì)。故去蟬衣、蠶繭殼、鬼箭羽、益智仁、覆盆子、銀翹等祛風(fēng)固濕藥，鏡下血尿亦明顯好轉(zhuǎn)，再加炒蒲黃包、小薊、茜草根增強(qiáng)療效，疾病可愈。

（何立群醫(yī)案，沈燁渠整理）