【醫(yī)家】趙文魁
【出處】趙文魁醫(yī)案選
【關(guān)鍵詞】濕、痰、郁、痰飲、水飲、燥、痰熱、悸、肝熱氣滯、痰涎、濕痰、肝熱、下氣、口干作渴、痰涎壅盛、胸脅滿(mǎn)脹、下肢腫、咳嗽、氣郁、脈沉、久咳、惱怒、痰濁、肝郁、五臟、脾弱、虛、吐、聚、脈沉弱無(wú)力、積、渴喜熱飲、氣郁不舒、胸脅脹痛、肝氣郁結(jié)、風(fēng)寒濕痹、痰飲咳嗽、肝氣郁滯、胸脅支滿(mǎn)、水飲內(nèi)停、心下悸動(dòng)、不得臥、大熱、咳逆、肺熱、積滯、寒痰、結(jié)胸、動(dòng)血、短氣、寒濕、久痢、痰稠、支飲、飲少、陽(yáng)虛、胸痹、心悸、瀉痢、下午、喜飲、頭眩、熱痰、痰水、脈小、溲數(shù)、水腫、濕熱、重墜、潤(rùn)肺、氣結(jié)、痞滿(mǎn)、逆氣、目青、滿(mǎn)悶、痛、
【內(nèi)容】
賈左，66歲。久咳，面目一身皆腫，日晡下肢腫勢(shì)尤甚，六脈皆是沉弱無(wú)力。中陽(yáng)不足，水飲不化。益氣溫陽(yáng)，兼以化飲。
粗桂枝三錢(qián) 淡干姜二錢(qián) 炮附子三錢(qián)，先煎半小時(shí) 吳茱萸二錢(qián) 云茯苓三錢(qián) 法半夏三錢(qián) 炒白術(shù)三錢(qián) 炒川椒二錢(qián) 防己三錢(qián)
按：本證與《金匱要略》所載飲證相類(lèi)。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”水液屬飲，全賴(lài)陽(yáng)氣以轉(zhuǎn)輸、蒸化。久咳傷肺，復(fù)加年高氣弱，脾腎之陽(yáng)不足，尤其中陽(yáng)一虛，不能運(yùn)化水谷精微，則上不能輸精以養(yǎng)肺，則咳嗽難愈，下不能助腎以制水，則水濕泛濫，飲邪流溢，故面目一身皆腫。 日晡指下午三至五點(diǎn)左右，為陽(yáng)明中土司令之時(shí)，今中陽(yáng)不足，水液下趨，故日晡下肢腫勢(shì)尤甚。脈沉主里，陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行故脈沉弱無(wú)力。總屬陽(yáng)微陰盛，本虛標(biāo)實(shí)之候。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”（出處同上）故治療應(yīng)溫陽(yáng)益氣以化水飲。
方中桂枝辛溫，通陽(yáng)補(bǔ)中，利水化飲。《本草疏證》指出：“和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、行痰、補(bǔ)中、下氣，為桂枝六大功效。”配伍干姜，取其辛勢(shì)之性，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽(yáng)以祛濕。附子大辛大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)，溫腎暖脾。《本草綱目》引張?jiān)卦疲骸案阶右园仔g(shù)佐，乃除寒濕之圣藥”。 白術(shù)苦溫，健脾燥濕，茯苓甘淡，健脾滲濕，兩藥合用，一以化既聚之飲，一以杜生飲之源，標(biāo)本同治。吳茱萸辛苦而?熱，暖脾胃以散寒邪，“利五臟，去痰冷逆氣”（《名醫(yī)別錄》）。川椒乃“純陽(yáng)之物，其味辛而麻，其氣溫以熱。入肺散寒治咳嗽；入脾除濕，治風(fēng)寒濕痹，水腫瀉痢；入右腎補(bǔ)火，治陽(yáng)衰溲數(shù)、足弱、久痢諸證。”（《本草綱目》）。防己化氣行水，利濕消腫。半夏燥濕化痰，降逆止咳。陽(yáng)旺氣足，飲除濕化，腫咳可愈。
九月二十六日，趙文魁請(qǐng)得老太太脈息：左關(guān)沉緩，右關(guān)滑緩。肺熱已減，惟痰飲猶有。今用清金止咳化痰之法調(diào)理。
杏仁泥三錢(qián)，研 蘇子二錢(qián)，研 前胡二錢(qián) 麥冬三錢(qián) 炙桑皮三錢(qián) 廣橘紅二錢(qián) 梔子三錢(qián) 知母三錢(qián)，生
引用煅礞石三錢(qián)。
按：脈癥雖安，但不可驟然停藥，恐灰中有火，死灰復(fù)燃，故仍以清金化痰之法調(diào)理善后。用杏仁、蘇子、前胡、桑皮疏調(diào)肺氣；廣橘紅、梔子、煅礞石清化痰熱；知母、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺以安其未受邪之地。
七月二十七日，趙文魁請(qǐng)得端康皇貴妃脈息：左關(guān)沉弦，右關(guān)沉滑。肝肺有熱，中州蓄飲。今擬清肝理肺化飲之法調(diào)理。
酒膽草三錢(qián) 青皮三錢(qián) 姜樸三錢(qián) 枯芩三錢(qián) 炒梔仁三錢(qián)栝蔞六錢(qián) 木通二錢(qián) 花粉三錢(qián) 腹皮子四錢(qián) 枳殼三錢(qián)熟軍一錢(qián)五分 焦楂四錢(qián) 引用羚羊角面六分，先煎。
八月初二日酉刻，趙文魁請(qǐng)得端康皇貴妃脈息：左寸關(guān)沉弦近數(shù)，右寸關(guān)沉滑。肝熱氣滯，木盛乘脾，以致胸脅滿(mǎn)悶，目青神倦。今擬清肝調(diào)氣快脾之法調(diào)理。
杭白芍四錢(qián) 青皮三錢(qián) 香附三錢(qián)，炙 木香八分 朱赤苓四錢(qián)萸連一錢(qián)五分，研 薄荷一錢(qián) 膽草三錢(qián) 腹皮子四錢(qián) 焦楂四錢(qián)新會(huì)白三錢(qián) 引用炒稻芽四錢(qián) 枯芩三錢(qián)。
八月初三日趙文魁請(qǐng)得端康皇貴妃脈息：左關(guān)尚弦，右寸關(guān)沉滑。肝熱氣滯欠舒，脾經(jīng)濕飲未化。今擬用原方加減調(diào)理。
大生地四錢(qián) 杭芍四錢(qián) 萸連一錢(qián)五分，研 青皮三錢(qián)，研?炙香附三錢(qián) 木香一錢(qián)五分，研 膽草三錢(qián) 姜樸二錢(qián) 腹皮子各二錢(qián)三仙各二錢(qián)，焦 熟軍二錢(qián) 黃芩三錢(qián)
引用羚羊角面六分，先煎。
八月初四日，趙文魁請(qǐng)得端康皇貴妃脈息：左關(guān)略弦，右部滑而近數(shù)。肝熱氣滯較舒，脾經(jīng)濕飲少化。今擬用舒肝清熱化濕之法調(diào)理。
大生地四錢(qián) 杭白芍四錢(qián)，生 黃連二錢(qián)，研 膽草二錢(qián)炙香附四錢(qián) 青皮三錢(qián)，研 木香二錢(qián)，研 姜樸三錢(qián) 腹皮子各二錢(qián)三仙四錢(qián)，焦 熟軍二錢(qián) 生梔三錢(qián)，仁研
引用羚羊角面六分，先煎。
按：肝熱氣郁，脾濕內(nèi)蓄，連服調(diào)肝清熱化濕之方，病見(jiàn)稍減，既然有效，故守前法續(xù)進(jìn)。方中大生地、杭芍養(yǎng)肝陰，柔肝體；萸連、膽草、熟軍、生梔清肝熱；香附、青皮疏肝解郁；木香、姜樸、腹皮子、焦三仙理氣和胃化濕；引用羚羊角面清肝熱，平肝陽(yáng)。
八月五日端康皇貴妃清上除濕熏洗方：
甘菊花一錢(qián)五分 薄荷一錢(qián)五分 赤芍二錢(qián) 青皮二錢(qián)元明粉二錢(qián)
水煎隨時(shí)熏洗。
七月初六日，趙文魁診得老太太脈息：左關(guān)沉緩，右部滑緩。諸證俱安，惟胃氣悸動(dòng)，痰飲猶盛，今用益氣清熱化痰之法調(diào)治。
朱茯神三錢(qián) 焦術(shù)三錢(qián) 酒芍四錢(qián) 川芎三錢(qián) 炒萊菔三錢(qián)法夏三錢(qián)，研 桑白皮四錢(qián)，炙 川貝三錢(qián)，研 煅礞石四錢(qián)蔞仁四錢(qián)，研 赭石三錢(qián)，煅
引用枇杷葉四錢(qián)，炙。
按：經(jīng)以上二診治療之后，諸證俱安，惟胃氣悸動(dòng)，實(shí)為飲熱為患，故用朱茯神為主藥以安神制其悸動(dòng)，焦術(shù)可“消痰逐水”（《珍珠囊》），他藥仍仿前法，清肝化痰以治其痰熱。
七月初三日申刻趙文魁診得老太太脈息：左關(guān)沉滯，右部沉?緩。肝氣結(jié)郁，中脘蓄水，口干作渴，留飲不消，故今痰涎壅盛，胸脅微滿(mǎn)。今用清肝導(dǎo)熱化痰之法調(diào)理。
川郁金二錢(qián)，研 青皮三錢(qián) 姜樸二錢(qián) 杭芍四錢(qián) 炙桑皮四錢(qián)法夏二錢(qián) 廣紅二錢(qián) 萊菔子一錢(qián)五分 煅礞石三錢(qián) 川貝三錢(qián)，研條芩三錢(qián) 蔞仁三錢(qián)，研
引用枇杷葉四錢(qián)，炙。
按：脈沉是飲邪伏積于體內(nèi)之候，沉而兼緩或滯，是邪阻氣機(jī)，血行不暢的表現(xiàn)。本案乃痰濁水飲夾雜為患。“痰之與飲，雖曰同類(lèi)，而實(shí)有不同也。”以性狀論，“飲清沏而痰稠濁”。從病變部位分，“飲惟停積腸胃，而痰則無(wú)處不到”。所相關(guān)之臟腑，“水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃而來(lái)，周身無(wú)處不到，化而為痰。凡五臟之傷，皆能致之。”（見(jiàn)《景岳全書(shū)·痰飲》）。飲之所得，張子和認(rèn)為，“其來(lái)有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時(shí)傷而得之者，飲證雖多，無(wú)出于此。”本脈案之飲，從脈象上看，當(dāng)屬首條所列之因；從診病時(shí)間分析，適值夏暑當(dāng)令，又恐是熱時(shí)傷冷所得。“因隆暑津液焦涸，喜飲寒涼，本欲止渴，乘快過(guò)多，逸而不動(dòng)，亦為留飲。”（見(jiàn)《儒門(mén)事親》）。因留飲不消，水蓄中州，津液不能上承，故口干作渴，但必渴喜熱飲，且飲而不多，故飲入則吐。飲邪壅阻，郁久化熱，薰蒸津液，淡乃生焉。而胸脅為氣機(jī)升降之道，大凡有形之邪，皆能阻氣機(jī)之周流，今痰涎壅盛，盤(pán)踞胸脅，脈絡(luò)受阻，肺之清肅之令不行，肝之條達(dá)之性亦窒，故見(jiàn)胸脅脹痛。治療上，應(yīng)于痰涎、水飲兩兼顧之，一以清肝化飲，一以瀉肺滌痰。
方中郁金辛苦而寒，行氣疏肝解郁，青皮辛苦而溫，主入肝膽二經(jīng)，其氣峻烈，沉降下行，與郁金相配一寒一溫，加強(qiáng)疏肝行氣解郁之功。杭芍酸緩柔肝，兼制青皮等藥之辛燥。厚樸姜制，取其辛散之性，辛以散結(jié)，溫可燥濕，與法夏同用，共奏下氣除滿(mǎn)、燥濕消痰之功。桑皮味甘，性寒，歸肺經(jīng)，甘淡能行肺中痰水而利小便，寒?涼能清肺中之熱以復(fù)其宣肅之性，故瀉肺行水，“非桑皮不可。”枇杷葉、橘紅、貝母宣肺化痰。栝蔞用仁，《本草思辨錄》認(rèn)為：“栝蔞實(shí)之長(zhǎng)，在尋痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。”萊菔子性味辛甘而平，順氣開(kāi)郁，下氣化痰，消脹除滿(mǎn)。青礞石，因其質(zhì)重力峻，一般痰熱之證少用。但《本草綱目》卻認(rèn)為：“青礞石，其性下行。肝經(jīng)風(fēng)木太過(guò)，氣不運(yùn)化，積滯生痰，壅塞中上二焦……故宜此藥重墜。”由此可見(jiàn)，本案用它，是切中病情的。諸藥配伍，使肝氣得舒，痰飲漸化，則各恙遞蠲。
七月初四日，趙文魁診得老太太脈息：左關(guān)沉弦，右部沉緩。肝氣郁滯，脾胃不足，故胸膈微滿(mǎn)，心下悸動(dòng)，浮熱雖輕，痰涎猶盛，今用清肝益脾化痰之法調(diào)理。
川郁金三錢(qián)，研 青皮三錢(qián) 姜樸二錢(qián) 杭芍四錢(qián) 朱茯神四錢(qián)焦術(shù)三錢(qián) 法夏二錢(qián)，研 廣橘紅三錢(qián) 煅礞石三錢(qián) 川貝三錢(qián)，研蔞仁四錢(qián)，研 知母三錢(qián)，生
引用炙桑皮三錢(qián)。
按：《金匱》云：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)。”但痰飲之形成其原因各不相同，本案診得脈左關(guān)沉弦，右部沉緩，示肝郁脾弱之象。肝郁則氣不疏達(dá)，脾弱則運(yùn)化失職，致水津內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，邪郁則化熱，而見(jiàn)浮熱不適，治療不可拘于“溫藥和之”，當(dāng)以清化方法。方中用郁金、青皮、姜樸、白芍疏肝解郁，焦術(shù)健脾以治其本；半夏、廣橘紅、礞石、川貝等清化痰熱治其標(biāo)邪；痰熱攏心故用朱茯神以寧心安神治其悸動(dòng)，引用桑皮佐金平木以利肝之疏達(dá)。
陳右，30歲。惱怒之后，胸脅滿(mǎn)脹，水飲不化，肝逆犯胃，脈象沉小且滑，大便通而不暢。和肝降胃，行氣化濕。
法半夏二錢(qián)半 青陳皮各二錢(qián) 杏仁三錢(qián) 黃芩三錢(qián) 白芍三錢(qián) 干姜一錢(qián) 茯苓三錢(qián) 砂仁五分研沖
按：水飲入胃，經(jīng)脾的吸收，將水液中的精氣，首先向上輸送于肺，在肺的作用下，將其中清純的部分，散于全身而濡養(yǎng)各臟腑組?織器官，其余的部分，一經(jīng)肺的宣發(fā)作用輸布于皮毛而為汗，一經(jīng)肺的肅降作用，下達(dá)于腎和膀胱，成為尿液排出體外，這就是水液代謝的基本過(guò)程。由此可見(jiàn)，在這一過(guò)程中，脾胃起著轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔谩！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”從本病案看，由于脾胃轉(zhuǎn)輸不利，水飲不化，停蓄于中，再加上惱怒之后，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，脾胃受克，運(yùn)化更加無(wú)力，故胸脅滿(mǎn)脹，乃氣郁飲停所致。脈象沉小且滑，沉脈主里，濕飲阻滯脈道則脈小，滑脈主司痰飲內(nèi)蓄。水飲內(nèi)停脾胃腸間，氣郁不舒，則大便通而不暢。總之，為肝失條達(dá)，水飲內(nèi)蓄脾胃。故以和肝降胃、行氣化濕為治。
藥用半夏、陳皮、茯苓相合而成二陳湯方義，是治療濕痰的一張主方，無(wú)論是痰涎吐咯上出的有形之痰，或水濕凝聚胸膈，留于腸胃，致痞滿(mǎn)壅寒、頭眩心悸等癥的無(wú)形之飲，只要是屬濕痰停蓄，常以本方化裁，半夏燥濕化痰，和胃健脾；陳皮善理肺脾之氣，行氣潤(rùn)燥，調(diào)中消痰，再以茯苓甘淡滲濕，脾胃調(diào)，水濕運(yùn)，濕痰自消，本方在臨床上，還可隨癥加減，正如前人所說(shuō)：“二陳湯為治痰之總劑，寒痰佐以干姜、附子；熱痰佐以黃芩、瓜蔞……。”在本病案用藥中，就加入干姜、砂仁各一錢(qián)，用以溫散化飲。而加入黃芩清化濕熱之品，這是根據(jù)脈象沉取見(jiàn)有滑象，為濕飲內(nèi)郁，恐其漸趨化熱，并且半夏與黃芩相配，辛開(kāi)苦降，燥化濕邪，確得古人治痰飲之妙。再用杏仁開(kāi)宣肺氣，肺氣宣發(fā)，水液散布，肺氣肅降，水液下行，故痰飲易化。用青、陳皮及白芍，舒肝理氣，調(diào)和肝胃，氣道暢達(dá)，水道通行，飲邪不生，諸癥必愈。