【醫(yī)家】曹穎甫
【出處】經(jīng)方實驗錄
【關(guān)鍵詞】太陽病、蓄血、不解、瘀血、狂、小便自利、小便不利、腹?jié)M、脾虛、熱結(jié)、手足厥冷、熱結(jié)膀胱、熱結(jié)血瘀、少腹脹痛、少腹硬、少腹?jié)M、小便利、陽明病、大便硬、無熱、下后、下血、脈弦、結(jié)胸、刺痛、矢氣、痛、虛、瘀、
【內(nèi)容】
羅夫人，七月二十三日：腹?jié)M脹，轉(zhuǎn)矢氣則稍平，夜不安寐。大便行，則血隨之而下。以證狀論，有似脾虛不能統(tǒng)血。然大便硬，則決非脾臟之虛，以脾虛者便必溏也。脈弦，宜桃仁承氣湯。
桃仁泥三錢生川軍二錢（后下）川桂枝三錢生草一錢芒硝錢半（沖）
佐景按病者服二劑后，大便暢而血止矣。大論曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”本條即后人所據(jù)，指本湯為太陽府病蓄血之方治也。蓋膀胱為太陽之府，本條之首見“太陽病”三字，條文又在《太陽篇》中，有此三證，得毋可信？佐景下愚，愿辟其非。
本條條文諸本稍有出入：原注曰：“后云解外宜桂枝湯。”《玉函》“自”上有“必”字，愈”上有“即”字。成氏本“解”下無“其”字。脈經(jīng)“其外”下有“屬桂枝湯證”五字，《千金翼》周。竊意凡此種種出入，皆無關(guān)大要。惟條中“膀胱”二字，諸本無異，竊引為大疑。今試先問蓄血證之小便如何？按桃核承氣湯條未言，但抵當(dāng)湯丸三條則已三復(fù)言之，曰：以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。”又曰“少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。”又曰：“少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。”然則蓄血證之小便利也。夫小便從膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？反是，凡膀胱熱者，其小便必不利，甚或刺痛，宜豬苓、五苓之屬，此為任人所知。然則以蓄血證言，膀胱實無熱結(jié)，而膀胱二字之誤，人每熟視不覺者，蓋習(xí)非成是故耳。膀胱二字既誤，反不若“下焦”二字為妥。下焦，猶言少腹之里也，其義雖太渾涵，假之為代名可也。學(xué)者欲知其真切病所，余今尚無辭以答，惟與其謂“病所屬膀胱”，無寧謂“屬大腸與子宮”。蓋考諸實例，女子之撤血有從前陰下者，有從大便下者，男子則悉從大便下。桃核承氣湯煎服法中又曰“當(dāng)微利”，亦可以為證。抑謂“病所在大腸與子宮”,猶未盡妥，未竟之義5姑留待高明發(fā)之。而熱結(jié)不在膀胱，要可斷言。后人乃欲依此“膀胱”二字，附會《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)以立說，是猶建塔于沙，其可穩(wěn)乎？又大論《厥陰篇》曰：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸。小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在‘膀胱’關(guān)元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可過于拘呆，否則，膀胱既屬太陽，又何能再屬厥陰乎？
余今解釋桃核承氣湯條文，可見文冠以“太陽病”三字者，湯不必限于太陽方也。本條之意若曰：“有人患太陽
病，或延不醫(yī)治，或醫(yī)不如法，以致太陽病不解。同時其人又作他病，即熱結(jié)于下焦少腹之里，發(fā)為動作如狂。設(shè)其人正氣旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。設(shè)其人正氣不旺，無力逐邪者，當(dāng)用藥以攻之。但此時如其外太陽病依然未解，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可用桃核承氣湯攻之。”蓋“外不解尚未可攻”云者，謂“太陽未罷，尚未可用陽明攻法”也。“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”云者，謂“太陽已罷，但存陽明急結(jié)，乃可用硝黃攻下”也。夫“解外宜桂枝湯，”人知桂枝湯為太陽方，“攻之宜桃核承氣湯，”人何不知桃核承氣湯為陽明方？故本條全文可謂是“從太陽說到陽明”。奈何前人但見“太陽病”之冠辭，不見陽明病之方治耶？至于本條列在《太陽篇》中，不妨指本湯為太陽方，又何值一駁？緣仲圣之走筆若游龍，又豈淺學(xué)者所可想象而及之哉！
本湯中有桂枝一味。又是前人誤解之源，曰，桂枝所以解太陽之表者也。不知桂枝湯中之桂枝功在解表，桃核承氣湯中之桂枝功在助下。一藥二用，有說在乎？曰，我前不云乎，桂枝能_活動脈之血者也。動脈之血，自里達(dá)表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝湯中桂枝之功也。動脈之血自心臟出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之熱結(jié)血瘀，又遠(yuǎn)居心臟之下，使不有桂枝以助動脈之血下行，瘀何由去？此桃核承氣湯中桂枝之功也。夫桂枝為血分藥，桃核承氣湯證為血分病，以血分藥治血分病，何疑之有？其不關(guān)太陽事也明矣！

曹穎甫曰胞中蓄血部位，即在膀胱兩角。昔年在紅十字會，有男子少腹脹痛，用桃核承氣下后，雖未徹底，而少腹?jié)u軟。然瘀血則由大便出，將毋服此湯后，胞中瘀血亦能被吸上行，使從大便出耶？太陽病三字，原不可泥，在《太陽篇》中，要不過辨其為蓄水否耳，此其所以當(dāng)從小便有無為辨也。