【醫(yī)家】趙金鐸
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痛、虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、腹痛、結(jié)腸、脈弦細(xì)數(shù)、少腹脹痛、口瘡、腹瀉、發(fā)熱、中氣、脈弦細(xì)數(shù)無力、消瘦、濕熱、痢疾、濕、寒熱錯(cuò)雜、氣滯血瘀、少腹拘急、不思飲食、中氣不足、胃脘脹滿、喜溫喜按、肢倦乏力、正虛邪實(shí)、心脾積熱、苔白膩、舌質(zhì)淡、脹痛、壓痛、音低、壅滯、瘀滯、干嘔、腸癰、寒熱、面黃、膿血、排膿、脾弱、脾虛、氣短、泄瀉、熱利、便瀉、自汗、頭昏、心悸、聚、
【內(nèi)容】
史某，女，19歲。
初診：1982年6月28日。
主訴及病史：右少腹間歇性疼痛，痛劇時(shí)局部有物隆起，掣及脅腰，伴發(fā)熱（體溫39℃）。腹瀉日三四次（痛時(shí)即便，便后痛減，夾膿血黏液），胃脘脹滿欲嘔，喜溫喜按，不思飲食，頭昏心悸，自汗氣短，肢倦乏力，日漸消瘦，病已五年余。病前至今有反復(fù)不愈的“口瘡”病史十余年。患者于1978年4月在某醫(yī)院經(jīng)剖腹探查取病理組織活檢，確診為“克隆病”。行外科手術(shù)后，癥狀緩解。1980年10月舊病復(fù)發(fā)，10月25日在該醫(yī)院行鋇灌腸示：右半結(jié)腸切除術(shù)后殘留之結(jié)腸、回腸及回腸末端充盈缺損。10月28日行全胃腸造影示：盲腸卵石樣充盈缺損及右半結(jié)腸短縮，均考慮為克隆病復(fù)發(fā)。1982年初上病又復(fù)發(fā)，該醫(yī)院建議再行手術(shù)治療，患者因體質(zhì)極差而未同意，遂來我院要求服中藥治療。
診查：大骨枯槁，大肉陷下（體重34kg）；面黃無澤，語音低微，屈膝抱腹，行動(dòng)艱難，一派極度衰弱、痛苦難言之象。舌質(zhì)淡、苔白膩，前半部剝脫；脈弦細(xì)數(shù)無力。
辨證：初辨為臟腑濕熱，升降失調(diào)，中氣不足。
治法：先以溫中補(bǔ)虛、調(diào)和升降、緩解理氣止痛之法。
處方：黃芪建中湯合半夏瀉心湯加減。半夏9g干姜6g人參6g（另兌）炙甘草10g赤白芍各9g川黃連4.5g炙黃芪15g玄胡粉3g（沖）當(dāng)歸9g金鈴子9g木香3g（后下）
二診：藥進(jìn)6劑，欲思飲食，疼痛間斷時(shí)間延長；仍感右少腹脹痛，夜間較著，且脹甚于痛，掣及脅腰，干嘔無物，大便瀉而不暢。左關(guān)脈弦細(xì)數(shù)，右關(guān)脈柔軟而弱。證屬肝強(qiáng)脾弱，改用扶土抑木法，方選痛瀉要方加減。
處方：當(dāng)歸12g金鈴子9g玄胡索6g木香3g（后下）陳皮6g白芍12g防風(fēng)3g馬尾連6g茯苓15g黨參12g黃柏6g
三診：藥進(jìn)6劑，右少腹脹痛減輕，大便次數(shù)減少，精神漸佳，納食增進(jìn)，夜能安寐；但每于就餐前后右少腹拘急脹痛，局部灼辣有物聚起，按之濡軟，重壓痛甚，脈弦細(xì)數(shù)。此乃濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀，遂擬化濕清熱，兼行瘀滯，輔以扶正理氣止痛，用《金匱要略》薏苡附子敗醬散加味。
處方：制附子6g（先煎）生薏米30g敗醬草15g黨參12g炒白術(shù)9g川楝子6g玄胡索6g丹皮9g赤白芍各9g砂仁5g生甘草6g
四診：藥進(jìn)6劑（配合中心靜脈高營養(yǎng)療法），腹痛大減，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，漸能自理生活；惟大便日行兩次，伴有少許黏液。守方調(diào)治三月余，諸癥基本消失（出院時(shí)體重增至40kg）。后因夏季痢疾而誘發(fā)，仍用上法調(diào)治而安，至今未見復(fù)發(fā)。
按語：克隆病是一種原因不明的慢性腸道炎性疾病，臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，似可屬中醫(yī)“腹痛”、“腸癰”、“泄瀉”等病的范疇。該患者痛在少腹，掣及腰脅，嘔而無物，瀉而不暢，顯系上下陰陽逆亂，左右升降錯(cuò)行，有形之滯不去，無形之氣壅滯腸道，是以諸癥蜂起。又因幼時(shí)久患“口瘡”，素體心脾積熱，下移腸道，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血失和，加之病程遷延日久，脾土虛衰，肝木以乘，從而導(dǎo)致正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病理改變。治療本病把握邪正、權(quán)衡標(biāo)本、分清緩急，先用黃芪建中湯合半夏瀉心湯扶助正氣，溫中補(bǔ)虛，降陽和陰，平調(diào)寒熱。如尤在涇云：“……中者，四運(yùn)之軸而陰陽之機(jī)也。……求中氣之立者，必以建中也。”藥后中氣尚有回復(fù)之機(jī)，但肝脾尚未調(diào)和。《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”于是，又?jǐn)M以扶土抑木法，方用痛瀉要方以補(bǔ)中寓疏，瀉肝補(bǔ)脾，調(diào)和氣機(jī)，兼清濕熱。藥后肝木條暢，脾土健運(yùn)，然濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血蘊(yùn)滯之主要矛盾未得以解決，遂用《金匱要略》之薏苡附子敗醬散加味投治，以奏清熱利濕、理氣活血排膿之功。由于藥證相符，諸癥平息，后因痢疾誘發(fā)，又如法調(diào)治而安。