【醫(yī)家】趙炳南
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痛、血栓閉塞性脈管炎、寒濕、郁、氣滯、脫疽、慢性骨髓炎、下肢疼痛、疼痛顯著、疼痛加劇、腎陽(yáng)不足、氣血兩虧、肺結(jié)核、脈沉伏、脈沉細(xì)、舌質(zhì)紅、腎陰虛、舌苔黑、大熱、呻吟、腎虛、潰爛、久病、畸形、寒凝、疽、濕、虛、
【內(nèi)容】
郭某，男，43歲。
住院日期：1962年11月7日。
主訴及病史：左足中趾、右足小趾，因戰(zhàn)爭(zhēng)負(fù)傷，患趾部分已壞死脫落；左手3、4、5指因潰破壞死，3、4指遠(yuǎn)端已行截除術(shù)；右下肢疼痛，夜間尤甚，今年八月因洗澡修腳后局部疼痛加劇，趾端潰爛，并有少量膿性分泌物，病情日益惡化，患足紅腫，〓趾腐爛范圍日益擴(kuò)大，終日劇痛，抱膝呻吟，每日只能坐睡1～2小時(shí)，故住院治療。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎Ⅲ期，右〓趾濕性壞死，截指，趾畸形，合并右上肺結(jié)核硬結(jié)期。
診查：舌苔黑而厚，舌質(zhì)紅。脈象沉細(xì)，左足趺陽(yáng)脈沉細(xì)，右足趺陽(yáng)脈、太溪脈未捫及。
辨證：屢受風(fēng)寒，陽(yáng)氣受損，血澀氣滯，郁久化熱，耗灼陰津而致脫疽。
治法：養(yǎng)陰解毒，佐以通絡(luò)。第一階段（1962年11月7日至11月26日共19天）：經(jīng)脈久閉，郁久化熱，毒邪熾盛，串腐壞死，治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰托毒。
處方：當(dāng)歸10g金銀花15g元參10g地丁15g野菊花15g石斛15g丹皮10g黃芪10g黨參10g牛膝15g生甘草10g外用1％鏈霉素水溶液紗條外敷。經(jīng)過治療，十天后每日可入睡5至6小時(shí)，疼痛顯著減輕，胃納日漸好轉(zhuǎn)，患足紅腫消退大半，腐筋爛肉大部脫落，瘡面分泌物減少。第二階段（1962年11月26日至1963年2月6日共73天）：毒邪已解，腐肉大部已除，但腐骨未脫，再以養(yǎng)陰扶正，佐以溫通活血托毒為法。
處方：石斛15g赤芍10g金銀花15g炒皂刺10g白芷6g甘草10g川牛膝15g白芥子6g人參面（分沖）3g外治法同前。經(jīng)服上方藥加減，一個(gè)月后（12月底）太溪脈隱可觸及，病足轉(zhuǎn)溫，夜間疼痛減輕，入睡如常。瘡面嫩肉新鮮，死骨暴露趾端約1.5cm，瘡緣形成角化瘢痕。每日換藥隨時(shí)清除殘存壞死組織。11月29日趾甲脫落，至1963年1月14日開始加服象牙面每次3g，每日2次，沖服。1月24日，暴露在〓趾遠(yuǎn)端死骨松動(dòng)，自然分離脫落，斷端基底已見薄層肉芽組織，活體鏡檢為角化上皮及扁平上皮。第三階段（1963年2月6日至3月8日）：毒穢已除，久病氣血兩虧。法以雙補(bǔ)氣血，溫經(jīng)回陽(yáng)。
處方：黃芪10g大熟地15g赤白芍各10g黨參10g白術(shù)15g當(dāng)歸10g牛膝15g白芥子10g茯苓10g甘草10g外用藥同前。2月23日經(jīng)服上方藥十七天后，瘡面完全愈合，疼痛消除，患足皮膚潤(rùn)澤，并見毳毛新生，殘存甲根逐漸生長(zhǎng)厚甲，太溪脈沉伏。至3月初，精神日佳，胃納好，二便調(diào)，已能下地活動(dòng)。×線攝片右〓趾第二節(jié)趾骨骨質(zhì)正常，斷端邊緣不銳利。繼續(xù)觀察到1963年3月8日，臨床治愈出院。追蹤一年半，局部愈合良好，趾甲覆蓋，病變穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：血栓閉塞性脈管炎，特別是對(duì)Ⅲ期壞死的病變，西醫(yī)多采取高位截肢。本例患者未作手術(shù)，用中藥治療，使暴露右〓趾的死骨脫落，壞死瘡面愈合，效果比較滿意。趙老認(rèn)為本病多由于腎虛外受寒濕而致。因?yàn)椤澳I主骨”，腎陰虛則髓空骨質(zhì)失養(yǎng)，腎陽(yáng)不足則陰寒濕邪乘虛而入，以致氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)阻隔；又因病久元?dú)鈸p傷，陰血虧耗，體質(zhì)日衰。陰寒濕邪郁久化為毒熱，致使患足焮腫，肉腐筋敗，朽骨暴露，氣陰被耗。所以在第一階段用養(yǎng)陰解毒為主。方中金銀花、地丁、野菊花、生甘草清熱解毒；當(dāng)歸、牛膝補(bǔ)血活血；石斛、丹皮、元參養(yǎng)陰涼血；黃芪、黨參補(bǔ)氣托毒。服藥10劑后毒熱漸減，正氣有所恢復(fù)，疼痛減輕能入睡。然本病的實(shí)質(zhì)是由于陰寒凝滯脈絡(luò)而致，所以第二階段佐以白芥子、炒皂刺、白芷溫通托毒，并配合服用象牙面。10天后朽骨松動(dòng)，自然分離而后脫落。最后第三階段，以雙補(bǔ)氣血、溫經(jīng)回陽(yáng)為主，方中未用大溫大熱之劑，而以補(bǔ)氣血扶正為主。在朽骨暴露的第二階段，是否需要做低位截趾是有爭(zhēng)論的。而趙老堅(jiān)持盡量不要截趾，使用象牙面脫骨稱之為“脫骨療法”。他曾回憶在早年行醫(yī)時(shí)，遇一盆疽患者，腐肉塌陷，朽骨暴露，久治未愈，在查閱《本草綱目》時(shí)，他發(fā)現(xiàn)象牙有“諸鐵及雜物入肉，刮牙屑和水敷之立出”，“諸物刺咽中磨水服之亦出”的記載，若有所悟。因其甘寒無(wú)毒，且有拔毒生肌之功，所以在補(bǔ)氣托毒的基礎(chǔ)上加服象牙面，結(jié)果朽骨脫落瘡面愈合而愈。另外，服用象牙面后，不但朽骨可以脫落，而且往往是與具有生機(jī)的骨質(zhì)自然脫離，健側(cè)端表面還有自然修復(fù)的趨勢(shì)。“脫骨療法”不但適用于“脫疽”，而且適用于慢性骨髓炎有死骨形成者。