【醫(yī)家】萬(wàn)文謨
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】濕熱、紅疹、舌苔黃膩、大便溏、苔薄黃、舌質(zhì)紅、傷寒、咽干、口苦、脈弦細(xì)而數(shù)、淋、濕、面色少華、食欲不振、氣陰不足、口渴咽干、形體消瘦、肝脾腫大、發(fā)熱口苦、濕熱化燥、脈細(xì)弱、腹隱痛、脈弦細(xì)、氣不足、有臭味、小便黃、有潮熱、血瘀、病后、潮熱、發(fā)熱、腹痛、熱利、汗出、尿黃、津傷、舌脈、舌紅、傷陰、自汗、便溏、壓痛、燥、
【內(nèi)容】
桂某，男，14歲。
初診：1973年9月21日。
主訴及病史：本年8月18日因腸傷寒住某醫(yī)院，用氯霉素等治療好轉(zhuǎn)出院。出院旬日，又見(jiàn)發(fā)熱，再往該院復(fù)查，診斷為傷寒復(fù)發(fā)，因白血球較低而轉(zhuǎn)院，故來(lái)我院中醫(yī)就診。
診查：表情稍現(xiàn)呆滯，形體消瘦，面色少華。舌苔黃膩斑剝，舌質(zhì)紅嫩。胸部紅疹隱約可見(jiàn)。呼吸稍急，口中略有臭味。發(fā)熱口苦，咽干少飲，食欲不振，少腹隱痛，小便黃；大便溏黑，日行兩三次，便時(shí)肛門(mén)稍有灼熱不爽。六脈弦細(xì)而數(shù)。上腹兩側(cè)有塊可及（肝脾腫大），臍周輕度壓痛。體溫39℃。血象：血色素80g/L，白細(xì)胞數(shù)2.2×10ˉ9/L；分類(lèi)：中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.38，嗜酸細(xì)胞0.02。肥達(dá)試驗(yàn)：陰性。尿常規(guī)：黃、清，蛋白少許。大便潛血：陰性。肝
超：肋下2cm，密集微波，脾肋下1cm。肝功：正常。
辨證：濕熱蘊(yùn)遏，化燥傷陰，漸有入營(yíng)之象。
治法：清熱利濕，養(yǎng)陰生津。
處方：沙參30g銀花30g旱蓮草30g滑石30g生石膏30g花粉15g石斛15g黃芩9g黃連9g竹葉9g連翹9g生地黃9g丹皮6g甘草6g安宮牛黃丸2粒。服2劑。
二診：9月24日。服藥后稍見(jiàn)微汗，熱勢(shì)輕減，胸部紅疹不顯；大便較爽，仍為黑色溏便，日行一兩次，腹痛緩解。舌脈如前。體溫38℃。仍宗原法。原方去丹皮、安宮牛黃丸，再服3劑。
三診：9月29日。癥見(jiàn)午后小有潮熱，時(shí)見(jiàn)自汗少許，咽干口苦好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)黃、微溏，小便時(shí)清時(shí)黃。苔薄黃，仍見(jiàn)斑剝，脈細(xì)弱。體溫37.6℃。白血球4.1×10ˉ9/L，分類(lèi)：中性粒細(xì)胞0.7，淋巴細(xì)胞0.3。尿常規(guī)（－）。大便潛血：弱陰性。乃濕熱漸退、氣陰未復(fù)之象。擬法益氣養(yǎng)陰為主。
處方：太子參20g首烏20g鱉甲20g牡蠣20g銀花15g石斛15g淮山藥15g黃芩9g茯苓9g阿膠9g甘草6g 5劑
四診：10月7日。潮熱汗出已解，精神納食好轉(zhuǎn)，二便正常。苔薄黃，斑剝不顯，舌紅，脈弦細(xì)。體溫正常，大便潛血（一）。擬法同前。
處方：太子參20g首烏20g鱉甲20g淮山藥20g丹參20g銀花15g石斛15g阿膠9g茯苓9g陳皮9g甘草6g紅棗10枚服藥6劑，納食精神恢復(fù)正常。追訪(fǎng)3年，肝脾正常。
按語(yǔ)：吳坤安云：“舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生”。本案辨舌，即知濕熱化燥津傷之象。因濕熱蘊(yùn)遏未解，故見(jiàn)舌苔黃膩；加之口苦尿黃、便溏不爽，也系濕熱所致。脾胃生發(fā)之氣不足，故苔見(jiàn)斑剝。陰液耗損，故見(jiàn)舌質(zhì)紅嫩。濕熱蒸騰而見(jiàn)口渴咽干，熱邪侵營(yíng)而見(jiàn)紅疹隱現(xiàn)。大便溏黑與潛血，為熱傷血絡(luò)之故。擬法甘寒清熱養(yǎng)陰，佐苦寒以化濕熱，伍養(yǎng)胃并腎之品以扶正。本葉氏“到氣才可清氣”、“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之意，故收熱退津復(fù)之效。病后氣陰不足，血瘀肝脾，再進(jìn)益氣養(yǎng)陰、活血軟堅(jiān)之品而獲痊愈。初診選用甘寒之品如石膏、竹葉、生地黃、銀花、花粉等清熱生津，佐以苦寒之藥如芩、連加滑石以清利濕熱，伍沙參、石斛等以養(yǎng)胃益腎，旱蓮還有收斂止血之功，以丹皮、生地涼血，安宮牛黃丸清熱解毒，防止邪陷之變。熱退津復(fù)之后，則選太子參、首烏、阿膠、丹參、鱉甲等益氣養(yǎng)陰，而丹參、鱉甲還有活血軟堅(jiān)之意，使肝脾逐漸消腫。這些藥物的演變，有整體觀(guān)念的前后呼應(yīng)，也有隨證施治的階段立法，體現(xiàn)了處方的嚴(yán)謹(jǐn)、活而不亂，有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。