□ 丁元慶　山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
       當(dāng)歸“主治咳逆上氣”，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。以下就其作用機(jī)理與臨床應(yīng)用加以論述。
       作用機(jī)理
       當(dāng)歸味甘辛性溫，根多油脂主滋潤(rùn)，其功效以滋養(yǎng)為主，善補(bǔ)血養(yǎng)血，和血活血，又長(zhǎng)于潤(rùn)腸通便，潤(rùn)肺止咳。
       “咳逆上氣”實(shí)指咳嗽、氣喘而言。正如《素問·咳論》所說：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。當(dāng)歸“主治咳逆上氣”的機(jī)理是多方面的。
       利氣活血。氣主傳導(dǎo)，血主滋潤(rùn)。氣行血盈，大腸傳導(dǎo)順暢。當(dāng)歸利氣活血是“主治咳逆上氣”的主要功效之一。《本經(jīng)》當(dāng)歸列為中品，中品諸藥“主通調(diào)氣血，卻邪治病。”當(dāng)歸之辛主利氣，又能活血，氣暢血和，肺氣宣肅，咳逆自止。
       甘滋辛潤(rùn)。肺為嬌臟，喜滋潤(rùn)，惡燥澀。肺燥失潤(rùn)，宣肅失常，是以作咳。《景岳全書》治外感咳嗽用六安煎加生姜，“若肺脘燥澀痰氣不利，或年老氣衰，咳嗽費(fèi)力者，于本方加當(dāng)歸二三錢。”甘潤(rùn)之品頗多，于邪氣外感，而燥澀于內(nèi)之時(shí)，諸甘潤(rùn)藥多不及當(dāng)歸之甘辛，其甘潤(rùn)以滋燥，辛通能利氣，有潤(rùn)燥之功，而無甘緩凝邪之弊。《醫(yī)方集解》之百合固金湯用“歸芍養(yǎng)血”，養(yǎng)血便有滋燥之功，故可用于肺腎陰虛、肝血不足之咳嗽痰血證。
       滋腎納氣。腎主藏精，血能化精，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，善補(bǔ)肝血之虛，故能使腎精內(nèi)充。腎主納氣，精血不足，氣失攝納，不能歸根，是以作咳作喘，正所謂虛喘出于肺腎二臟。當(dāng)歸滋肺養(yǎng)血，有益于肺腎二臟，故可治肺腎虛喘。《景岳全書》貞元飲用熟地、當(dāng)歸、炙甘草以滋陰養(yǎng)血，填精納氣，為治元海無根而虛喘欲脫之要方。《古今圖書集成醫(yī)部全錄·哮喘門》引張介賓之大補(bǔ)元煎、右歸丸、大營煎、小營煎，以治氣血虧損、真陰精血虛少、元陽不足之喘息，諸方皆用當(dāng)歸熟地、枸杞等藥物，以補(bǔ)血生精，納氣定喘。
       活血消痰。《證治準(zhǔn)繩》以川當(dāng)歸散（川當(dāng)歸、牡丹皮、白芍藥、子芩、木通、華陰細(xì)辛、麥門冬、甘草、生地黃）“理榮衛(wèi)，消瘀血，出聲音，治痰嗽。”
       潤(rùn)腸降氣。《太平惠民合劑局方》蘇子降氣湯“治男女虛陽上攻，氣不升降，上盛下虛，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽……大便風(fēng)秘，澀滯不通。”當(dāng)歸與蘇子、半夏、前胡、厚樸等配伍，降氣潤(rùn)腸，可以平喘、通便。
       養(yǎng)血緩肝。肝主疏泄，賴血養(yǎng)之，肺金制之。血虛失潤(rùn)，陰虛火灼，上侮肺金，是以作咳；或氣機(jī)壅滯，肝氣逆乘，犯肺作咳，此時(shí)，當(dāng)歸皆為要藥。《醫(yī)學(xué)見能》加味逍遙散治小兒咳嗽連嗆數(shù)十余聲者，由肝血之不和。方中用當(dāng)歸、白芍、茯苓、柴胡、煨姜、薄荷、丹參、香附、半夏、黃芩、五味子、丹皮、白術(shù)、甘草。
       辛溫散邪。其在表者，汗而發(fā)之。辛主發(fā)散，能走表達(dá)邪，辛散行氣，辛潤(rùn)滋燥，故表證咳嗽亦可用當(dāng)歸辛溫散邪，辛散利氣，如《景岳全書·新方八陣》歸柴飲、歸葛飲既以當(dāng)歸分別配伍柴胡、葛根，治療血虛感邪之證。
       綜上所述，當(dāng)歸確能治“咳逆上氣”。其所主治咳喘氣逆，多屬內(nèi)傷久咳，無問虛實(shí)、有痰無痰，皆可應(yīng)用；但以精血不足者最為恰當(dāng)。若系外感病程中所出現(xiàn)的咳逆，當(dāng)以證屬風(fēng)寒而偏燥者為宜，臨證須審慎。
       臨床應(yīng)用
       干咳喉癢。喉癢作咳，連咳數(shù)十聲，可經(jīng)年不愈，或反復(fù)發(fā)作，此即喉風(fēng)咳，治用六味湯（桔梗、甘草、荊芥、薄荷、蟬蛻、防風(fēng)）加全當(dāng)歸，疏風(fēng)利咽，養(yǎng)血止咳，常能迅速獲效。隨證配伍，偏熱加菊花；偏寒加蘇葉；偏燥，加百合、白芍；血瘀，加紅花；肝風(fēng)上擾，加天麻、鉤藤。
       燥咳。干咳無痰，口干便結(jié)，或咳而音啞，舌質(zhì)紅，苔薄而少，脈虛細(xì)。治用當(dāng)歸杏仁煎（當(dāng)歸、百合、知母、麥冬、杏仁、炙百部、炙紫菀、五味子）養(yǎng)陰滋燥，潤(rùn)肺止咳。
       痰喘咳嗽。咳嗽或氣逆喘咳息促，痰涎壅盛，咯吐不已，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈虛浮。治當(dāng)化痰降氣，止咳平喘，證屬虛實(shí)夾雜者宜蘇子降氣湯；咯痰味咸，喘促息短，為下元虧虛之甚，治用金水六君煎以滋腎填精，化痰納氣平喘。
       虛喘。喘促日久，氣息短促難續(xù)，動(dòng)則益甚，語音低怯，精神萎頓，體力不支，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮弱重按反小。此由腎虛不攝，氣不歸根，宜貞元飲滋腎納氣；若元?dú)獯筇潱瑒t用大補(bǔ)元煎益腎填精，大補(bǔ)元?dú)庖远ㄌ摯刑悼珊先羽B(yǎng)親湯。
       案1．患者陳某，男，76歲，離休干部。2007年2月6日初診。
       主訴：咳嗽咯痰近兩年。現(xiàn)病史：咳嗽，咯吐白痰，晨起痰量較多，時(shí)有胸悶，但無憋喘，情緒好，體力尚可，飲食正常，大小便正常，聽力下降，咽痛，口渴，記憶力減退。又?jǐn)?shù)十年來入睡慢，大約需要兩小時(shí)，睡境中夢(mèng)多紛擾，易醒，可再入睡，白天困倦。既往類風(fēng)濕病史10年，現(xiàn)雙腕、膝關(guān)節(jié)疼痛。支氣管炎病史1～2年。兩年前患突發(fā)性耳聾，治療后耳聾略好轉(zhuǎn)。
       診見：舌體胖，色紅暗，苔黃膩，脈滑大有力。咽峽充血（+）兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少許干啰音。
       診斷：（1）咳嗽，（2）不寐。
       辨證：腎元虧虛，痰熱內(nèi)阻。
       治法：補(bǔ)腎填精，清熱化痰。
       方藥：金水六君煎加味。處方：熟地24g，全當(dāng)歸15g，半夏9g，陳皮15g，牛膝15g，川貝母9g，茯苓15g，炙甘草9g，桔梗12g，木蝴蝶6g。6服，水煎服，每日1服。
       二診（2007年3月20日），上方共服用20服，現(xiàn)咯痰減輕，但口干明顯。胃納可，睡眠仍多夢(mèng)，大便正常，情緒穩(wěn)定，右膝關(guān)節(jié)及左手拇指指間關(guān)節(jié)疼痛，余無所苦。舌紅暗，苔薄黃，脈滑大。此雖痰熱漸化，但陰虛難復(fù)。治療仍需滋腎養(yǎng)陰，化痰清熱。
       處方：熟地30g，當(dāng)歸15g，五味子12g，川貝9g，茯苓15g，清半夏6g，北沙參20g，苦桔梗12g，百合24g，天麥冬各15g。12服，水煎服，每日1服。
       盡劑，咳嗽咯痰消失，口干逐漸緩解，睡眠趨安，多夢(mèng)減少。要求服成藥。二診方6服，共細(xì)末，水丸桐子大。每服6g，日3次。又予金水寶膠囊服用。
       案2．患者王某，男，45歲，職員。濟(jì)南市人。2007年9月12日初診。
       主訴：干咳半月。現(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，繼之發(fā)熱，打噴嚏，流鼻涕，服康泰克后體溫漸降，1周后感冒癥狀消失，出現(xiàn)干咳，晨起、夜間干咳，咽癢不痛，癢即作咳，無明顯咽干，現(xiàn)已不發(fā)熱，體溫正常；無胸痛、胸悶、氣短，體力良好。飲食、睡眠良好，二便正常。既往身體健康，吸煙30年史，每日20支，現(xiàn)已戒4～5月；嗜肉，但節(jié)制。舌質(zhì)紅暗，苔黃膩，脈微浮緩。體格檢查：血壓：120/80mmHg。聲音嘶啞，咽峽充血，色暗紅。兩肺未聞及干濕啰音。胸透未見異常。
       中醫(yī)診斷：喉風(fēng)咳。
       辨證：風(fēng)熱夾瘀，上壅咽喉。治法：疏風(fēng)清熱，活血利咽。
       處方：桔梗12g，甘草9g，薄荷9g，當(dāng)歸15g，紅花6g，丹皮15g，荊芥穗9g，僵蠶15g，蟬蛻15g，川貝母9g（打碎）。6服，水煎服，每日1服。
       2007年9月15日二診：仍有輕微咳嗽，咽癢即咳，無痰，服藥后口中自覺津液微生，患者平素飲水極少，經(jīng)常口唇干燥，服藥后已大為減輕，飲食、睡眠良好，二便正常。舌淡紅，苔薄黃乏津，脈細(xì)弦。
       上方去荊芥穗，加北沙參18g，連翹30g，浙貝15g。6服，水煎服，每日1服。盡劑而愈。