□ 劉艷平　陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院
       獨活寄生湯出自唐·孫思邈所著《備急千金要方》，是臨床常用方劑之一。陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院李引剛主任醫(yī)師采用獨活寄生湯加減，治療五更腰痛、肩周炎、腰椎間盤突出癥等骨傷科疾病療效顯著，現就其臨證經驗介紹如下。
       加柴胡治療五更腰痛
       王某，女，38歲，會計，2007年3月2日初診。
       五更腰痛1年，加重1月。1年前因生氣后出現腰痛，每于晨時四五點鐘發(fā)作，自行貼膏藥后稍有緩解，近一月來又感疼痛加重。平日自感乏力，白天腰部無任何不適，納食二便正常。體格檢查：形體偏瘦，面色微黃，腰部肌肉稍緊張，各棘突無壓痛，椎旁輕叩痛，腰椎各向活動稍受限。CT檢查未見異常。舌質淡、苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：腰背肌筋膜炎。中醫(yī)診斷：五更腰痛，證屬氣血不足、腎虛肝郁。用獨活寄生湯加柴胡20g。方藥如下：獨活、桑寄生、秦艽、防風、川芎、熟地、肉桂、黨參、牛膝、杜仲各12g，細辛6g，當歸、茯苓、生白芍各15g，柴胡20g，炙甘草6g。每日1服，水煎500ml，分兩次于18時、22時口服。連服6服，凌晨腰痛現象減輕。繼服10服，疼痛癥狀消失。隨訪1年，腰痛未復發(fā)，生活如常。
       按：該患者之腰痛系因長期久坐加之生氣勞作引起的腰背肌筋膜炎。病屬五更腰痛，該病特點痛有定時，每于晨時四五點鐘發(fā)作。曾用獨活寄生湯加減偶效，但療效不滿意。后讀顧丕榮老中醫(yī)經驗，始悟該病藥雖對癥，但未考慮辨時論治。人體陰陽氣血隨經絡運行不息，營衛(wèi)之氣起始于手太陰而終止足厥陰。晝夜各隨值時循接，如環(huán)無端。夜半之時氣交于子丑，適當風木司令，乃肝膽陽氣初生之際。現木郁不達，反克脾土（脾主四肢、肌肉），陰陽之氣不相順接，故疼痛以時而發(fā)。再者一日之中，夜半至晨時為春氣當令，春為肝木所主，木氣盛于春，故肝木得時助，其氣更勝，現肝木有郁，盛氣不能助其正而反為害，致克脾土，侮其母，腰為腎府，脾主四肢、肌肉，便發(fā)此癥。故加柴胡20g，以達疏肝解郁理脾之功。后每遇此類病例，多用此法收效。
       加雞血藤、附子、桂枝治肩周炎
       周某，女，51歲，農民，2006年11月21日初診。
       右肩關節(jié)疼痛、活動困難3月加重1月，伴局部發(fā)涼、怕冷，夜間為甚。經按摩、理療稍有好轉，近一個月來癥狀加重，口服消炎、止痛類藥物效果不明顯。除上述癥狀外，還伴有納差（與服止痛類藥物有關）、頭暈目眩、腰膝酸軟、四肢乏力，二便正常，舌質淡，脈細略弦。給予獨活寄生湯加雞血藤、附子、桂枝。藥用：羌活、桑寄生、秦艽、防風、川芎、黨參、杜仲、川牛膝各12g，細辛6g，當歸、茯苓、熟地、生白芍各15g，炙甘草6g，雞血藤20g，附子10g（先煎），桂枝10g。連服7服，每日配合按摩一次，輔以適當功能鍛煉。復診訴疼痛減輕，肩關節(jié)活動較前好轉，續(xù)上方15服，臨床癥狀消失，肩關節(jié)活動基本恢復正常。囑繼續(xù)功能鍛煉，隨訪兩年未復發(fā)。
       按：肩周炎又稱凍結肩，俗稱漏肩風，好發(fā)于50歲左右的中老年人，多因外傷及外感風寒濕之邪誘發(fā)。經云：女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子七八肝氣衰，筋不能動。本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕邪外侵為標，獨活寄生湯具有益肝腎、補氣血、祛風除濕、散寒止痛作用。但該病病變部位在肩關節(jié)，且多有發(fā)涼、怕冷、得熱則舒之感，故易肉桂為桂枝引藥上行，加附子溫腎散寒、祛風止痛，改獨活為羌活以走上焦。雞血藤為治療該病的經驗用藥，具有行血補血、舒筋活絡之功效，臨床常用于風濕痹痛、手足麻木、肢體癱瘓等癥，此藥用量最多不超過30g，一般20g適宜，多則甘而澀，反而效差。
       加味配合馬錢子
       治療腰椎間盤突出癥
       張某，男，48歲，農民，2007年4月27日初診。
       輕微扭傷致腰痛、右下肢抽痛2月加重1周，且伴右小腿發(fā)涼、怕冷、皮膚感覺麻木，咳嗽時加重，經臥床休息不能緩解，影響睡眠。納食二便正常，舌質淡苔白膩，脈沉遲。體格檢查：腰部外觀無明顯畸形，腰椎活動稍受限，L5～S1棘突右側有明顯壓痛和叩擊痛，并見有向右下肢放射性抽痛，小腿外側皮膚感覺稍減退，直腿抬高試驗左80°、右30°，直腿抬高加強試驗右側（＋）。X線片檢查未見異常，CT示：L5～S1椎間盤向右后突出，壓迫硬脊膜囊。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛(寒濕型)。用獨活寄生湯加威靈仙、制附片。藥用：獨活、秦艽、防風、川芎、黨參、肉桂、牛膝各12g，細辛6g，桑寄生、杜仲、當歸、茯苓、熟地、生白芍、威靈仙各15g，附子10g（先煎），炙甘草6g。連服7服，同時每日配合制馬錢子0.8g研末分兩次沖服，連服1周癥狀明顯減輕，可彎腰及行走。再服4周，癥狀基本消失，能正常干活。隨訪1年未復發(fā)。
       按：腰椎間盤突出癥是骨科門診常見疾病之一，中老年患者表現多見腰痛、下肢放射痛、小腿發(fā)涼、怕冷、皮膚感覺麻木、咳嗽時腰痛加重等癥。本病多由勞損引起，與風寒濕邪侵襲有關，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風寒濕邪外侵為標。應用獨活寄生湯治療可以不同程度收效，但臨床觀察單純用獨活寄生湯起效較慢，滿意度差。馬錢子，又名番木鱉，為馬前科植物馬前的干燥成熟種子，雖為苦寒之品，但散結消腫、通絡止痛之力強，為治腰腿痛之要藥之一。然其有大毒，內服不宜生用，必先炮制以減其毒。且中病即止，不宜久服。臨證經驗，多用散劑，日用量最大1g，一般未見不良反應，若遇病人服藥后，出現頭暈、口唇麻木，身體震顫甚則抽搐，全身出黏汗，即是中毒現象，可飲冷鹽水或綠豆湯解之，以后應酌減用量或停用。同時方中重用桑寄生、附子、杜仲以溫經散寒，制其苦寒之性。
       獨活寄生湯不可去細辛
       獨活寄生湯，為治久痹肝腎兩虛，氣血不足之常用方。其證乃因感受風寒濕邪，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風寒之邪客于肢體關節(jié)，氣血運行不暢，故見腰膝疼痛，久則屈伸不利，或麻木不仁，正如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致損傷肝腎，耗傷氣血。新世紀《方劑學》教材解釋其方義：重用獨活為君，辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風寒濕邪。臣以細辛、防風、秦艽、桂心，細辛入少陰腎經，長于搜剔陰經之風寒濕邪，又除經絡留濕；秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)；桂心溫經散寒，通利血脈；防風祛一身之風而勝濕，君臣相伍，共祛風寒濕邪。
       似乎在臣藥中細辛可有可無，且細辛有小毒，可用其他藥代之更為安全。然筆者在臨床發(fā)現，去細辛后療效較差，百思不得其解。后讀《本草述鉤元》論細辛云：“究寒溫之用，其在至陰之分，雖不論于補陽諸味，卻能就陰分而散寒邪，即至陽之分，雖難比予行氣諸劑，卻能就陽分而散陰結。陰中陽通，則能資營氣而使暢也！陽中陰通，則能助風劑而使行矣。至其能治風濕痹痛，亦由陽虛化風，因之化濕也。凡陽虛郁風者多化濕，不可不知。”再讀名醫(yī)朱春廬經驗，始悟《備急千金要方》組方之奧妙：細辛有溫通陰陽之能，可助諸搜風散濕之藥以解痹而止痛，似有現代藥理減毒增效之功效，故不僅專為寒證所設。筆者用細辛常規(guī)6～9g，未見不良反應，再者我們當地還有用細辛作為調料燉肉之習俗，可見“細辛不過錢”之說有待考證。