□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       《素問(wèn)·至真要大論》云“其在皮者，汗而發(fā)之”。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云“發(fā)表不遠(yuǎn)熱”。綜合此兩句可以看出，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，對(duì)于發(fā)生在皮膚上的問(wèn)題，是首選“發(fā)”的方法治療的，這與目前對(duì)于如銀屑病之類的皮膚病忌食“發(fā)物”，從治療方向上來(lái)說(shuō)是相左的。在銀屑病治療實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使用“發(fā)物”，不僅不會(huì)妨礙銀屑病的治療，反而會(huì)使治療提速。
       銀屑病皮損有積極意義
       《溫?zé)嵴?/a>》云“斑疹皆是邪氣外露之象”，雖然是講溫病，但可提示我們對(duì)于皮損積極意義的思考。
       金元四大家之一張子和首倡“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也”。治療的目的就是“使邪有出路”。自然辯證法告訴我們：疾病從根本上來(lái)說(shuō)是自愈的，醫(yī)療的作用只是為人體自愈提供條件。具體到銀屑病來(lái)講，皮損是人體自愈機(jī)制的一種表現(xiàn)形式，意味著人體內(nèi)的邪氣有外達(dá)之機(jī)。溫病大家葉天士所說(shuō)的斑疹“宜見(jiàn)”，章虛谷解釋為“不見(jiàn)則邪閉，故宜見(jiàn)”，都可以幫助我們理解銀屑病皮損對(duì)于人體的積極意義。
       換個(gè)“出路”治療銀屑病
       《溫?zé)岱暝?/a>》云“為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解”。柳寶詒在其書中明確將“斑”定位為“熱邪”的“出路”，銀屑病所表現(xiàn)的紅斑鱗屑是否也是體內(nèi)邪氣外泄的一條“出路”呢？筆者認(rèn)為答案是肯定的。柳寶詒在講“斑”的同時(shí)，同時(shí)提供了另外一條邪氣外泄的“出路”——汗。
       吳鞠通言“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之。”“斑”與“汗”從方向上來(lái)說(shuō)都是向外發(fā)散的，從部位上來(lái)說(shuō)都在皮膚，所以可以認(rèn)為在為人體疏泄邪氣的作用上，兩者是可以互相替代的。對(duì)于銀屑病的治療，其根本目的是使體內(nèi)“邪氣去而元?dú)庾詮?fù)”，然而很多醫(yī)者和患者的治療目標(biāo)是皮損消失，用換個(gè)“出路”治療銀屑病的方案——以“汗”來(lái)替代“斑”，可以兼顧兩者。這個(gè)方案既順應(yīng)了人體自發(fā)疏泄邪氣的趨勢(shì)，可以達(dá)到治療的根本目標(biāo)，又照顧到了患者的治療要求，既治標(biāo)又治本，與壓制人體的排邪趨勢(shì)、只以皮損消失為目的的治療方案有著本質(zhì)上的不同。
       對(duì)于過(guò)用寒涼遏制人體的排邪趨勢(shì)，清代醫(yī)家警戒頗多，如章虛谷指出：“解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內(nèi)傳也。”吳有性指出：“類聚寒涼，冀其直折，而反凝住其邪，徒傷胃氣，疫邪不去，郁熱何清？”王孟英對(duì)于見(jiàn)熱治熱提出了這樣的警示：“亂投寒涼，反使表邪內(nèi)閉，其熱更甚。”
       發(fā)之不開(kāi)者，病熱轉(zhuǎn)加
       銀屑病的病機(jī)為肌表閉，郁熱不能及時(shí)、順利外泄，內(nèi)迫入血而發(fā)斑。治療的大法應(yīng)該是“發(fā)”，即開(kāi)腠理，使郁熱順利外達(dá)。但是為什么很多的醫(yī)者、患者都忌諱“發(fā)”呢？劉河間對(duì)此做了深刻的論述：“夫辛甘熱藥，皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開(kāi)沖也。然發(fā)之不開(kāi)者，病熱轉(zhuǎn)加也。如桂枝、麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其熱轉(zhuǎn)甚也。”《內(nèi)經(jīng)》所云“其在皮者”的表證多為肌腠不利，內(nèi)有郁熱之證，以“發(fā)”來(lái)取“汗”，要點(diǎn)在于“力強(qiáng)開(kāi)沖”，《傷寒論》中的用藥及“溫服”、“溫覆”、“熱稀粥”、“后服促其間”等手段都是為了加強(qiáng)開(kāi)沖之力。“發(fā)之”是方向，“汗”才是“發(fā)之”到位的標(biāo)志，只有遵循“發(fā)之”的方向，并且到了“腠理開(kāi)通”的程度，才能出現(xiàn)“汗泄熱退而愈”的結(jié)果。如果“發(fā)之”，但是“不開(kāi)”，病不僅不解，反會(huì)加重。
       所以，我們需要思考的重點(diǎn)應(yīng)該在如何能“發(fā)之”使“開(kāi)”，只有這樣才能保證正確的治療方向。如果害怕“發(fā)之不開(kāi)”，就放棄了“發(fā)”的正確治療方向，這不等于因噎廢食嗎？
       “發(fā)物”用于銀屑病
       治療的注意事項(xiàng)
       “發(fā)之”指明了銀屑病治療的方向，具體的手段有藥物、食物、服藥方法和自身生活細(xì)節(jié)的轉(zhuǎn)變。這里主要講食物方面，即應(yīng)用“發(fā)物”的注意事項(xiàng)。
       第一，集中治療時(shí)以發(fā)的藥物為主，“發(fā)物”起輔助作用，停用藥物自療時(shí)，“發(fā)物”要一直堅(jiān)持使用，起到鞏固治療的作用，但是一定要注意發(fā)之使“開(kāi)”。筆者將集中治療和患者自療時(shí)發(fā)物的使用比喻為：“隔上一段時(shí)間大掃除是需要的，但不可能代替日常的清掃，如果日常的清掃做得很好，就可以不必再大掃除。”
       第二，“發(fā)物”的使用一定要注意時(shí)機(jī)，時(shí)機(jī)不當(dāng)就容易出現(xiàn)“發(fā)之不開(kāi)”。在無(wú)汗、肌表郁閉的時(shí)候，“發(fā)物”是需要嚴(yán)格禁忌的；某些部位汗出多，而其他一些部位汗出很少的時(shí)候，“發(fā)物”也要注意適量使用。總之，“發(fā)物”要用之有度，要圍繞“正汗三要素”的目標(biāo)使用。筆者的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)腠理開(kāi)，汗出較勻的時(shí)候，發(fā)物如油炸魚蝦可以放量使用，越用越通，可以起到加速治療的作用。
       第三，“發(fā)物”一定要注意“熱服”，如酒為發(fā)物，一定要溫?zé)岱貌艜?huì)利多而弊少。“熱服”才能幫助郁熱外散，劉河間有言“因熱服之，因熱而玄府郁結(jié)得通，而怫熱無(wú)由再作”。
       第四，目前筆者使用“發(fā)物”治療銀屑病僅限于尋常型銀屑病，對(duì)于其他三型銀屑病的治療還有待今后驗(yàn)證。