“健脾補(bǔ)腎”四個(gè)字在中醫(yī)學(xué)里司空見慣，耳熟能詳，“塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中并未引起廣大臨床醫(yī)生的重視，絕大多數(shù)情況下仍在走古代醫(yī)家批判的“見脹消脹，見水利水”的路子，取效一時(shí)，但畢竟未能更進(jìn)一步改善患者狀況。
       “健脾補(bǔ)腎”四個(gè)字在中醫(yī)學(xué)里司空見慣，耳熟能詳，“塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中并未引起廣大臨床醫(yī)生的重視，絕大多數(shù)情況下仍在走古代醫(yī)家批判的“見脹消脹，見水利水”的路子，取效一時(shí)，但畢竟未能更進(jìn)一步改善患者狀況。這其中有病人急于解決痛苦的需求，但也有醫(yī)生對于此理認(rèn)識之不明，值得注意。
       惡性腫瘤引起的腹腔積液稱之為惡性腹腔積液。惡性腹腔積液是腫瘤晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。腹水在中醫(yī)稱之為臌脹、單腹脹等，雖有近似于惡性腹腔積液的“血鼓”的提法，但并沒有真正意義上的惡性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治法也混雜于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肝硬化腹水、血吸蟲病腹水等之中。筆者擬從腫瘤臨床的角度梳理古代及近現(xiàn)代中醫(yī)的醫(yī)話、醫(yī)案，并結(jié)合自己的臨床觀察與思考，試圖初步建立惡性腹水的中醫(yī)藥處理原則，并提出未來研究的方向，望同道批評指正。
       從《黃帝內(nèi)經(jīng)》看臌脹之病機(jī)
       《黃帝內(nèi)經(jīng)》中與臌脹病機(jī)相關(guān)的條文約略分為脾胃和腎兩類。與脾胃相關(guān)的條文如：《經(jīng)脈篇》曰：“足太陰虛則臌脹。胃中寒則脹滿。”《五臟生成篇》曰：“腹?jié)M脹，支膈脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明。”《六元正紀(jì)大論》曰：“太陰所至為中滿，霍亂吐下。太陰所至為重，腫。土郁之發(fā)，民病心腹脹，腫身重。”《經(jīng)脈篇》曰：“胃病則大腹水腫。”《至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。” 與腎和下焦相關(guān)的條文如：《水熱穴論》帝曰：“少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯曰：腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也。帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。故水病下為腫、大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病。”《五癃津液別篇》曰：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”
       以經(jīng)義分析，臌脹之基本病理變化總屬脾、腎受損，氣、水停滯腹中。病變臟器首在中焦脾胃，久則及腎。因脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚；病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、水濕，水液停蓄不去，腹部日益脹大成臌。氣、水兩者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯(cuò)雜同病。
       “塞因塞用”乃正治，健脾補(bǔ)腎各有法
       “塞因塞用”，前一“塞”指補(bǔ)益治則，后一“塞”指虛性閉塞不通的現(xiàn)象。所謂“塞因塞用”，就是用補(bǔ)益方藥治療虛性閉塞不通的病證，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》。歷來醫(yī)家多以此作為臌脹治療的王道之法，并承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，以健脾、補(bǔ)腎作為兩大門徑。
       健脾運(yùn)濕，益氣消脹
       朱丹溪《丹溪心法》：“臌脹又名單鼓，宜大補(bǔ)中氣行濕，此乃脾虛之甚，必須遠(yuǎn)音樂，斷濃味，大劑人參、白術(shù)，佐以陳皮、茯苓、蒼術(shù)之類。有血虛者，用四物湯行血藥。”朱丹溪列舉了自己以健脾益氣之法治療臌脹的經(jīng)驗(yàn)后指出：“或曰：氣無補(bǔ)法，何子補(bǔ)氣而獲安，果有說以通之乎？予曰：氣無補(bǔ)法，世俗之言也。以氣之為病，痞悶壅塞似難于補(bǔ)，恐增病勢。不思正氣虛者不能營運(yùn)，邪滯所著而不出，所以為病。經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而成病。茍或氣怯不用補(bǔ)法，氣何由行？”
       喻嘉言《寓意草》：“若只單單腹腫，則為難治……單腹腫，則中州之地，久窒其四運(yùn)之軸，而清者不升，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣之衰微所致……且古方原載腫病五不治，唇黑傷肝，缺盆平傷心，臍出傷脾，背平傷肺，足底平滿傷腎，此五者不可治矣……惟理脾一法，雖五臟見不治之證，而能治者尚多。”喻氏在《醫(yī)門法律·脹病論》中列治臌脹方八首，考之皆以健脾培元、運(yùn)脾和胃為本。
       補(bǔ)腎填精，陰陽不同
       王冰對“塞因塞用”注解中說：“假如下氣虛乏，中焦氣壅，胠脅滿甚，食已轉(zhuǎn)增，粗工之見，無能斷也，欲散滿則恐虛其下，補(bǔ)下則滿甚于中，散氣則下焦轉(zhuǎn)虛，補(bǔ)虛則中滿滋甚，醫(yī)病參議，言意皆同，不救其虛，且攻其滿，藥入則減，藥過依然，故中滿下虛，其病常在，乃不知疏啟其中，峻補(bǔ)于下，少服則資壅，多服則通宣。由是而療，中滿自除，下虛斯實(shí)，此則“塞因塞用”者也。”此段重點(diǎn)乃為填補(bǔ)下焦腎氣，從而啟動(dòng)中焦運(yùn)化之力，說理深邃。后世醫(yī)家如張景岳之《類經(jīng)》《馮氏錦囊秘錄內(nèi)經(jīng)纂要》李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》等注解“塞因塞用”時(shí)皆原文從之。
       趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中寫道：“至于補(bǔ)腎以治腫，其說難明。蓋禹之治水，行其所無事也。若一事疏鑿，則失之矣。今人之治腎水者，牽牛大戟，粗工之小智，正禹之所惡也。間有用五苓五皮者，以為中正。亦轉(zhuǎn)利轉(zhuǎn)虛，腎氣愈衰而愈不能推送矣，故須用補(bǔ)腎。經(jīng)曰：腎開竅于二陰，腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填脹，故曰腎者胃之關(guān)。關(guān)門不利，故水聚而從其類也。又曰：腎主下焦……是故腎虛者,下焦之火虛也……惟張仲景制金匱腎氣丸，補(bǔ)而不滯，通而不泄，誠治腫之神方。國朝薛立齋先生，屢用屢效，詳載之醫(yī)案中。余根據(jù)其案，親試之甚效。故敢詳著焉，世有患此者，幸毋誕之乎。”
       張景岳則言：“第凡病腫脹者，最多虛證，若在中年之后，及素多勞傷，或大便溏滑，或脈息弦虛，或聲色憔悴，或因病后，或因攻擊太過，而反致脹滿等證，則皆虛損之易見者也。諸如此類，使非培補(bǔ)元?dú)猓倬雀荆瑒t輕者必重，重者必危矣。”
       上例以金匱腎氣丸補(bǔ)陽以運(yùn)通為主，趙獻(xiàn)可又進(jìn)一步發(fā)揮以養(yǎng)陰為主的治法。《醫(yī)貫》云：“又有一等純是陰虛者，其證腹大臍腫腰痛，兩足先腫，小水短澀，喘嗽有痰不得臥，甚至頭面皆腫，或面赤口渴，但其人飲食知味，大便反燥，醫(yī)見形腫氣喘水證標(biāo)本之疾，雜用利水之藥而益甚。殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積于肺而嗽，甚則為喘呼不能臥，散聚于陰絡(luò)而為跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，為五臟之脹，皆相火泛濫其水而生病也。以六味地黃加門冬五味大劑服之。余親試有驗(yàn)，故錄。”
       健脾補(bǔ)腎不偏廢，脈診于中鑒玄機(jī)
       同為補(bǔ)法，可以健脾，可以補(bǔ)腎，孰者為重？何以別之？張景岳提出：“若虛在脾肺者，宜四君子湯、歸脾湯之類主之。若脾虛兼寒者，宜理中湯、溫胃飲、五君子煎。若脾虛兼痰者，宜六君子煎。若腎虛兼痰者，宜金水六君煎。若虛在肝腎者，宜六味地黃湯。若腎虛兼寒者，宜理陰煎，或八味地黃丸，甚者加減《金匱》腎氣湯主之。”顯然，景岳也是補(bǔ)脾與補(bǔ)腎并重的。
       孫一奎《赤水玄珠》中言：“歷考三書，可見小便之不利，由下焦元?dú)馓摵舴菧匮a(bǔ)下元，則小便何能獨(dú)利……故治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元，使火氣盛而溫氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣。夫清氣既升，則濁氣自降，濁氣降則為小便也，小便利，脹有不消乎。語謂地氣上為云，天氣下為雨，惟此氣流行，斯為云為雨也。”立方為壯原湯，由人參、白術(shù)、茯苓、補(bǔ)骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陳皮等組成。詳查其方，雖曰溫補(bǔ)下元，于中焦并未偏廢，乃附子理中湯加味而成。
       近人王雨三先生論臌脹治法時(shí)肯定了健脾之法的重要性，他說：“水病當(dāng)以健脾為主，使脾實(shí)而氣運(yùn)，則水自行，宜參術(shù)為君，視所挾證加減。茍徒用利水藥，多致不救。按其所論治水治鼓之法，均以健脾為主，果屬扼要之法。蓋脾為中土，土實(shí)則堤岸鞏固，邪水焉能泛濫為害哉？況脾土一健，水濕自能運(yùn)化，而脹滿亦可不治自愈。”同時(shí)指出健脾之法的局限性，“雖然，用參術(shù)以培土制水，不過對于脾不運(yùn)化其水濕者而言。至于下元之水火兩虧，致膀胱之氣化不行而成者，決非參術(shù)之健脾者所可療也。”在補(bǔ)脾與補(bǔ)腎的側(cè)重點(diǎn)上，王雨三強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎，他認(rèn)為，腎虛者不可誤補(bǔ)脾，誤補(bǔ)則無益而反損，原因是土克水，補(bǔ)脾之藥，不利于腎虛之體；但是補(bǔ)腎之藥，卻可以健脾，因?yàn)槟I為脾胃之關(guān)，而且命火可生脾胃之土。他認(rèn)為治療臌脹之法，非溫暖其水臟不為功。因此，他主張患水火兩虧之癥者，必須用附桂八味丸以補(bǔ)其腎與命火，“則不但可以健脾，抑且為利水之圣藥。蓋腎司二便，腎中之水火足，則二便自利。且腎與膀胱相為表里，腎氣一足，則膀胱之氣化亦足。”
       對于脾不運(yùn)化和下元水火兩虧的鑒別之處，王雨三先生頗有獨(dú)到見解：“然脾不運(yùn)化與水火兩虧，何以別之？曰：必須察其脈理可知。凡右寸關(guān)脈較兩尺尤虛者，是脾虛之證。若左三部及兩尺脈較右寸關(guān)尤虛者，即為水火兩虧之證也。”
       防“見脹消脹，見水利水”治療誤區(qū)
       晚期腫瘤形成腹水，多已陰陽俱損，氣血兩虛，此時(shí)專務(wù)利水消脹，易耗將竭之真陽，易損將竭之真陰。《丹溪心法·臌脹》：“醫(yī)又不察虛實(shí)，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”喻嘉言《寓意草》云：“凡治脹病，而用耗氣散氣，瀉肺瀉膀胱諸藥者，殺人之事也。治病之藥，貴得其宜，病有氣結(jié)而不散者，當(dāng)散其結(jié)；甚有除下蕩滌，而其氣之結(jié)仍未遽散者，漸積使然也。今脹病乃氣散而不收，更散其氣，豈欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦漸積使然，緩緩圖成可也。若求快意一朝，如草頭諸方，明明立見殺人，若輩全不悔禍，展轉(zhuǎn)以售奸，吾不知其何等肺腸，千劫不能出地獄矣。”言辭之嚴(yán)厲懇切，無以復(fù)加。當(dāng)代名醫(yī)關(guān)幼波先生也認(rèn)為：“類似舟車丸等逐水之藥，雖有驅(qū)邪之功，也有傷正之弊，此輩方藥，與今人給利尿劑大體相同，孤立運(yùn)用此類方法，不過揚(yáng)湯止沸，暫緩其脹而徒傷其正，腹水消后旋即又起，愈攻愈烈。對體實(shí)的患者，此法尚可一試，攻水之后進(jìn)而扶正調(diào)理，而正氣大虛之人，已如風(fēng)燭殘年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？”臨床上，偏于利水而誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭甚至昏迷者并不鮮見。
       臌脹形成，多提示病情已屆晚期，此前病程已經(jīng)遷延日久，醫(yī)者必須在整個(gè)完整病程下考慮治療問題，有長遠(yuǎn)之心。朱丹溪在《格致余論》中提到他治療兩例臌脹病人，一個(gè)用了半年時(shí)間，一個(gè)用了一年多時(shí)間，雖然看起來迂緩，但言：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳！知王道者能治此病也。”
       思考與體悟
       “健脾補(bǔ)腎”四個(gè)字在中醫(yī)學(xué)里司空見慣，耳熟能詳，“塞因塞用”作為治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中并未引起廣大臨床醫(yī)生的重視，絕大多數(shù)情況下仍在走古代醫(yī)家批判的“見脹消脹，見水利水”的路子，取效一時(shí)，但畢竟未能更進(jìn)一步改善患者狀況。這其中有病人急于解決痛苦的需求，但也有醫(yī)生對于此理認(rèn)識之不明，值得注意。
       筆者所羅列的文獻(xiàn)以個(gè)案和醫(yī)論為主，截至目前仍缺乏大樣本的病例累計(jì)以分析惡性腹腔積液的證候、治療，即使證型的分析，證據(jù)也仍然相當(dāng)有限。健脾的參術(shù)、補(bǔ)腎的熟地究竟與惡性腹水之間的量效關(guān)系如何？不同種類的惡性腹腔積液預(yù)后差別在中醫(yī)體系里如何定性？可否依照虛損程度來定量？這些都屬未來應(yīng)當(dāng)研究解決的問題。(楊晨光)