給全國全體消化科醫生的一封公開信

       網摘2007-12-29
       全體消化科同仁：
       我是浙江省人民醫院消化科的一名退休醫師。退休前我曾先后擔任浙江醫科大學附屬邵逸夫醫院消化科主任和浙江省人民醫院消化科主任。自2003年以來，我注意到我國消化病學界部分占主流地位的學者們在Barrett食道的內鏡診斷的幾個最基本問題上有錯誤認識，并且這些錯誤認識通過重要的消化內鏡學參考書、內科學教科書、全國主治醫生晉升考試及消化病學術會議等影響全國消化科醫生們對Barrett食道內鏡診斷的認識。為了糾正這些基本錯誤，2006年我曾寫信給國家衛生部醫政司、全國消化病學會主任委員，但是至今我未收到任何答復。2004年—2006年我曾3次寫信和寫“綜述”寄給《中華消化內鏡雜志》編輯部，盡管在此期間，我曾得到解放軍總醫院消化科原主任汪鴻志教授和《中華消化內鏡雜志》編輯部總主編張齊聯教授的大力支持，但是未能克服占主流地位學者們的巨大阻力，至今該雜志拒絕發表我關于Barrett食道內鏡診斷問題的綜述。今年9月初我聞訊，12月要在哈爾濱召開全國消化內鏡學學術會議，我寫信給大會組織者之一××教授，表達了我希望在該次會議上就Barrett食道內鏡診斷的幾個基本問題做一個大會發言，并寄去一篇“大會發言稿”，但是依舊遭到拒絕。盡管2007年10月中華消化內鏡雜志編輯部同意于12月發表我寫給該雜志的一封信（此信是對發表于該雜志07年6月24卷第3期p232上的一篇”解讀2006三亞食管診治共識”文章提出不同看法），但是這封信沒有充分表達目前我國消化病學界部分占主流地位的學者在Barrett食道內鏡診斷問題上存在幾個最基本錯誤的看法。由于在任何正式場合發出聲音的努力宣告失敗，為了讓全國消化科醫生能聽到糾正這幾個基本錯誤的聲音，為了幫助我國消化病學界走出Barrett食道內鏡診斷的誤區，我不得不采取此下下策，給全國消化科的同仁們寫一封公開信。
       我國消化病學界部分占主流地位學者在Barrett食道內鏡診斷的最基本問題上的錯誤認識為：
       1、混淆了齒狀線與胃食管連接處兩個完全不同的概念，錯誤的認為齒狀線口側2cm或3cm以上的食道鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代方可診斷Barrett食道。
       食道系一肌性管道，表面覆以粘膜上皮。食道終末端與胃的起始端（賁門口，注意是賁門口而不是賁門）相連接，即食道胃連接處。齒狀線系由珍珠般粉紅色的食道鱗狀上皮與橙紅色的胃賁門的柱狀上皮交界時形成的一道鮮明的鋸齒狀的線，所以齒狀線又稱為鱗柱狀上皮交界處。由此可見，盡管正常情況下，在大體解剖上，食道胃連接處與齒狀線處于同一水平，但是食道胃連接處與齒狀線是兩個完全不同的概念，前者系一大體解剖的標志，后者為組織學的標志。Barrett食道是指食道下段正常的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種疾病（可伴腸化或無腸化）。由此可見，Barrett食道是一粘膜上皮病變，所以Barrett食道時，食道胃連接處的解剖位置沒有發生變化。根據上述定義，只要在食道下段出現化生的柱狀上皮即可診斷為Barrett食道。因此當齒狀線口側的部分（島狀）食道鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代時應診斷為Barrett食道之外，當自食道胃連接處起始，其口側的食道鱗狀上皮整體的（環周狀）或是部分的（舌狀）被化生的柱狀上皮所替代，致使發生齒狀線環周狀上移或齒狀線舌狀突起時，同樣也應診斷為Barrett食道（注意此時鱗狀上皮被化生柱狀上皮所替代的現象發生在齒狀線的肛側<遠側>而不是口側<近側>）。顯而易見認為齒狀線口側2cm或3cm以上的食道鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代方可診斷Barrett食道的觀點不折不扣是一錯誤的觀點。自1956年Barrett發現Barrett食道這一疾病以來，全世界消化病學界除中國以外，沒有一位消化病學家持有這一觀點。也就是說這一問題從來就不是世界消化病學界關于Barrett食道的爭論的課題。很顯然，若持有這一錯誤的觀點，那末根本不可能實現正確的Barrett食道的診斷。
       盡管我國消化病學界占主流地位的學者們在2005年重慶會議和2006年三亞會議上指出齒狀線與食道胃連接處的分離是Barrett食道在內鏡下的典型表現。但是06年全國主治醫生晉升考試的正確答案及目前仍在我國高等醫學院校里被本科生及碩士生使用的內科學教材（葉任高、陸再芙主編內科學第6版04年P370；及王吉躍主編內科學第11版05年P404-407）里仍舊認為齒狀線口側2cm或3cm以上的食道鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代方可診斷Barrett食道。并且至今我國消化病學界尚沒有在公開場合（任何消化病學術會議）或向各高等醫學院校發出通知糾正上述錯誤。（有關上述問題的圖文并茂的論述請見我的博客《zengerzhang.blog.sohu.com》上的“Barrett食道的診斷問題”一文）。
       2、如何在內鏡下確認食道胃連接處
       從上述可知，如何在內鏡下確認食道胃連接處是Barrett食道內鏡診斷的關鍵的關鍵。
       （1）如何在內鏡下確認胃最近端皺襞
       盡管我國消化病學界占主流地位的學者們在2005年重慶會議和2006年三亞會議上將胃最近端皺襞與管狀食道交界處定為胃食道連接處的標志（這是世界消化病學界公認的標準），但是關于在內鏡下如何確認胃近端皺襞的問題上存在嚴重的缺陷。二次會議都確定當內鏡先端位于食道下段時少量充氣（或最小充氣狀態下）即可觀察到胃最近端皺襞。僅僅從字面上看，二次會議介紹的方法似乎無可挑剔，但是三亞會議主要參與者之一于仲麟教授在07年6月“中華消化內鏡雜志”第24卷第3期P232上的一篇“解讀2006三亞Barrett食道診治共識”文章中，用三亞會議介紹的確認胃最近端皺襞的方法觀察到的胃最近端皺襞實際上根本不是胃粘膜皺襞而是食道下段的縱行皺襞（詳細說明請見07年12月發行的中華消化內鏡雜志）。實際上用二次會議介紹的方法只有在食道下端括約肌壓下降（即胃食道連接處緊張度不佳）的情況下才能觀察到胃最近端皺襞，在食道下端括約肌壓正常（即胃食道連接處緊張度好）的狀態下，是無法看到胃粘膜皺襞的。（詳細說明請見我的博客《zengerzhang.blog.sohu.com》上的“一封給編輯部的信”一文）
       （2）用食道下端縱行柵欄樣血管末梢做為內鏡下確認食道胃連接處的標志欠妥
       我國消化病學界占主流地位的學者們在05年重慶會議和06年三亞會議上都強調用食道下端縱行柵欄樣血管末梢做為內鏡下確認食道胃連接處的標志。的確食道下段存在柵欄樣血管網，但是由于Barrett食道粘膜呈橙紅色，在普通電子胃鏡下，幾乎90%以上都無法分辨出存在于橙紅色Barrett食道粘膜里的紅色的柵欄樣血管網。我國不少大醫院或醫學院校的圖書館里都有一本Silverstein等主編的胃腸道內窺鏡檢查學圖譜第三版。該本圖譜p48中Barrett食道的照片中的Barrett食道粘膜中也未見柵欄樣血管網。在大多數情況下都看不到的結構怎么可以做為內鏡下確認食道胃連接處的標志？！更有甚者，2006年三亞會議的主要參與者之一于中麟教授在上面提到的“解讀2006三亞Barrett食管診治共識”一文中提出當齒狀線遠側粘膜下未見柵狀血管時，此時的齒狀線上移系食管裂孔疝所致。這種觀點將導致如果用食道下端縱行柵欄樣血管末梢做為內鏡下確認食道胃連接處的標志的話，那末正確的Barrett食道的內鏡診斷幾乎成為不可能。例如，上面提及的Silverstein主編的圖譜中Barrett食道的照片也不應該是Barrett食道而是食道裂孔疝了。為什么用食道下端縱行柵欄樣血管末梢做為標志不妥當，道理其實很簡單，因為當內鏡下，在齒狀線遠側粘膜下未觀察到柵欄樣血管時，我們根本無法確定是因為此例患者的齒狀線遠側粘膜下根本不存在柵欄樣血管，還是雖然齒狀線遠側粘膜存在柵欄樣血管，但是我們沒有觀察到。因此我們不能因為在內鏡下未觀察到柵欄樣血管而粗暴地否定Barrett食道的診斷，并將其診斷為食管裂孔疝。
       正是長期來，我國消化病學界部分占主流地位的學者們對Barrett食道內鏡診斷的上述幾個最最基本問題的錯誤認識，導致我國絕大多數的消化科醫師在做胃鏡時，對Barrett食道視而不見。
       關于歐美學者如何看待Barrett食道的診斷問題和在我國的條件下如何診斷Barrett食道，我的博客《Zengerzhang.blog.sohu.com》上的“Barrett食道的診斷問題”一文上有圖文并茂的詳盡介紹；關于如何在內鏡下鑒別食管裂孔疝與Barrett食道的問題，我的博客《Zengerzhang.blog.sohu.com》上的“如何在內鏡下鑒別食管裂孔疝與Barrett食道”一文也有圖文并茂的詳盡介紹，有興趣的同仁們請上網瀏覽。我的關于Barrett食道的診斷和在內鏡下如何鑒別食管裂孔疝與Barrett食道的觀點在“內科手冊”（張啟宇主編07年江蘇科學技術出版社出版，P814-817及P821-824，該書各地新華書店正在發行）上有簡單介紹。
       以下介紹在我國的條件下，如何在內鏡下確認食道胃連接處
       管狀食道的終末端與囊狀胃的起始端的交界處即是食道胃連接處。因此通過確認食道終末端或胃的起始端都可以確認食道胃連接處。在食道下端括約肌正常的條件下，由于食道下端括約肌收縮致使食道終末端呈封閉狀。食道下段縱行皺襞向呈封閉狀的食道終末端聚集并呈薔薇花瓣狀。當內鏡先端位于食道下段，并微微充氣時即可觀察到這一特征性的征象。因此在食道下端括約肌正常（即食道胃連接處緊張度好）的情況下，應用這一手法即可確定食道終末端（食道胃連接處）。在內鏡下確定食道終末端的這一手法與在內鏡下觀察胃角等一樣是胃鏡檢查的基本操作技術之一，永遠也不過時。我國消化病學界部分占主流地位的學者就是認為這一手法摘自84年和87年的醫學文獻現已過時，而4次拒絕在“中華消化內鏡雜志”上發表我的關于Barrett食道診斷問題的文章。近年來，歐美學者為什么不廣泛采用這一方法在內鏡下確認食道終末端，那是因為食管裂孔疝在西方國家是一十分常見的疾病，食道下端括約肌壓常常下降，以致在多數情況下不能用此法確認食道終末端。故近年來，歐美各國多主張將胃最近端皺襞與管狀食道的交界處定為食道胃連接處。而我國食道裂孔疝是一罕見疾病，即使存在胃食管反流時，常常食道下端括約肌也正常（即食道胃連接處緊張度好）。最近浙江省永康市第二人民醫院的一篇研究中，424例Barrett食道患者無一例食道下端括約肌壓不正常（即食道胃連接處緊張度不佳）。因此在我國條件下，完全可以根據食道終末端呈封閉狀這一特征來確定食道終末端（即食道胃連接處）。僅當食道胃連接處緊張度不佳時，采用觀察胃最近端皺襞的方法。
       此致
       敬禮
       浙江省人民醫院退休醫師
       張啟宇