【醫(yī)家】王少華
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】瘀、咯血、虛、痰、氣逆、咳嗽、月經(jīng)過多、梅核氣、潤肺、咳血、氣滯、虛勞、血虛、脅痞、郁、咳嗽咯血、咯痰不爽、肝血虧虛、瘀阻肺絡(luò)、肝氣上逆、氣滯血瘀、苔薄黃、脈虛數(shù)、肺結(jié)核、逆氣、腎水、閉經(jīng)、太息、脹痛、頭痛、吐血、虛瀉、眩暈、咽干、欲飲、月經(jīng)、失血、痛、
【內(nèi)容】
徐某，女，36歲。
初診：1979年4月17日。
主訴及病史：20歲時(shí)患經(jīng)前緊張癥而于經(jīng)前旬日乳房脹硬、乳頭痛，結(jié)婚后又屢發(fā)梅核氣。1978年11月因咳嗽咯血就醫(yī)，胸透為右中下肺浸潤性肺結(jié)核，經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥處理，血止后續(xù)用抗癆療法，證情不穩(wěn)定。此次因咯血發(fā)作9天不止而住院治療。中醫(yī)診斷為虛勞咯血。治法宗清肺止咳、涼營止血、斂肺化痰，方用茜根散、百合固金湯、咳血方等出入，效果不滿意。
診查：咳嗽咯痰不爽，痰中夾少量血已兩旬余，每日五七口至十?dāng)?shù)口不等，色暗多鮮少，胸脅痞悶或痛，太息，咽干不欲飲，胃呆少納，眩暈。先是月經(jīng)過多13載，近四年來月經(jīng)錯(cuò)后，現(xiàn)已閉經(jīng)4個(gè)月余。脈虛數(shù)，舌正紅、苔薄黃。
辨證：肝血虧虛，肝氣化火，火載血升，瘀阻肺絡(luò)。
治法：柔肝、疏肝、降逆、化瘀、清肺，方選黑逍遙散、生地大黃方、百花膏出入。
處方：生地黃川百合各15g全當(dāng)歸6g醋炒柴胡4.5g炙款冬花云茯苓各12g赤芍白芍粉丹皮廣郁金各9g錦紋大黃（酒炒）3g代赭石（杵碎，先煎半小時(shí)）30g 6劑服藥開始第一二天，咳嗽不減，血量反有所增加，色仍暗而有小塊，因胸脅部痞悶之勢較前減輕，神情亦有起色，遂守方不變；服至第四天時(shí)，痰中僅見一次血絲；至第六日，血即停止。后用潤肺化痰、養(yǎng)血柔肝方藥鞏固，咯血未再發(fā)作。
按語：本例經(jīng)前有乳脹痛硬及梅核氣病史，就診時(shí)尚有胸脅痞悶的見證，這些都符合“女子不足于血，有余于氣”之說。且肝為藏血之臟，“女子以肝為先天”，少女時(shí)即月經(jīng)過多，歷時(shí)十三載，其結(jié)果必然血虛不能養(yǎng)肝，使肝體失柔而肝用獨(dú)亢，一則肝氣上逆，血隨氣逆而上溢，再則氣化為火，火載血上而外溢，所謂“諸逆沖上，皆屬于火”。張景岳亦云：“失血之由，惟火與氣”。今患者血虛氣滯于前，為本；氣化為火于后，為標(biāo)。此火乃五志之火，與六淫之火大相徑庭，非苦寒直折所能撲滅。根據(jù)唐容川“氣逆血中，此血證之一大關(guān)鍵也”，及繆仲醇治血三訣中“宜降氣不宜降火”的意見，宜采用開郁降逆的治法，當(dāng)然還要養(yǎng)血柔肝，以期符合于“中年治肝”的論點(diǎn)。此外，氣滯者血亦瘀，是以所咯之血多色暗。《血證論》指出：“凡治血證，必先以祛瘀為要”，因而行血化瘀一法，也應(yīng)一并籌劃。考慮到虛勞病其體早虛，又見氣滯血瘀病機(jī)，處此體虛有實(shí)邪階段，可以補(bǔ)虛瀉實(shí)并進(jìn)，庶幾補(bǔ)不留邪，瀉不傷正。方藥方面：①首選黑逍遙散增損，重在治肝，體用兼顧。地黃可生用，生地黃除涼血止血外，又可滋腎水以涵肝木，《醫(yī)宗必讀》云：“補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，所謂“母能蔭子”是也。此“隔一”之治。②大黃在選用之列，借以通降化瘀，推陳致新，損陽和陰。對(duì)此，前人多有體會(huì)，如唐容川治血證亦主用之。他認(rèn)為“全在大黃，降氣即所以降血”；又說：“凡屬氣逆于血分之中，致血有不和處，大黃之性亦無不達(dá)……既速下降之勢，又無遺留之邪”。至于虛弱體質(zhì)能否應(yīng)用大黃的問題，何夢瑤認(rèn)為，人不問虛實(shí)強(qiáng)弱，對(duì)于有血妄行瘀蓄者，大黃、桃仁仍在必用之列。此說頗具現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)然，虛人用大黃，一要用小量，二要中病即止，不可過劑。③遵照“宜降氣不宜降火”的治血要訣，再增入一味赭石。此藥最受張錫純賞用，他用龍骨、牡蠣、萸肉、三七4味組成補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，以之“治咳血吐血，久不愈者”。方后注云：“服之血猶不止者，可加赭石細(xì)末五六錢”。其治血之功，于此略見一斑。盡管張氏用赭石常取其作“降胃之藥”，但赭石主入肝與心包二經(jīng)，憑其質(zhì)量之體，入肝以鎮(zhèn)肝經(jīng)逆氣，這是毋庸置疑的。通過其鎮(zhèn)逆作用，使肝氣不上逆而正常上下運(yùn)行，血亦隨之運(yùn)行而咯血可止。④患者咯血之際每伴咳嗽，亦應(yīng)予以注意。詢得咳嗆不揚(yáng)、咯痰欠爽，當(dāng)責(zé)之氣火灼肺，除柔肝疏肝以寧氣火的治本措施外，再參入百花膏作清肺潤肺以寧嗽的治標(biāo)手段。由于藥證相對(duì)，因而奏效較捷。