【醫(yī)家】宋興
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】便秘、郁、大便秘結(jié)、苔黃厚、濕熱、濕、濕熱蘊(yùn)結(jié)、小便清、陽虛、腹脹、舌絳、燥、積、濕濁壅滯、寒濕內(nèi)阻、血虛便秘、脈沉有力、陽明熱結(jié)、脈沉弦、脈沉遲、舌絳暗、舌暗紅、肛裂、不解、不飲、脘痞、短氣、惡心、腹痛、腹瀉、傷中、感冒、寒凝、頭眩、痰飲、津虧、苔腐、水腫、吐、
【內(nèi)容】
周某，男，62歲，退休干部，成都市人。
初診：1997年9月22日以大便秘結(jié)約4年就診。
主訴及病史：4年以前，大便基本正常，因重感冒住院使用大量抗生素而出現(xiàn)便秘，但癥狀不甚嚴(yán)重，有人授以牛耳大黃鮮葉代茶可以通便之經(jīng)驗(yàn)方法，初試甚靈，但續(xù)服則效果日減，未及旬日，不僅完全無效，且大便秘結(jié)較前明顯加重，于是轉(zhuǎn)求中醫(yī)調(diào)治?；蛞陨喟导t、苔黃厚、脈沉有力為據(jù)，診為陽明熱結(jié)，投大承氣湯，一服即便通而瀉下如水，腹痛腹脹，停藥即便秘復(fù)作，且球解如羊糞，苦不堪言。或以半百之體，陰血已衰其大半，又屢用攻下奪其津液為說，診為津虧血虛便秘，投二地、二冬、玄參、桑椹、柏子仁類，服后效果甚微，轉(zhuǎn)增惡心脘痞。用西藥開塞露，初用有效，久用無功。自感頗為失望，于是改服上清丸，初服半包有效，漸服療效漸減，用量漸加以維持療效，今經(jīng)患者介紹，前來老師處一試。感嘆唏噓，怨天尤人之情溢于言表。
診查：大便秘結(jié)難解，3～4日一行，每努責(zé)至肛裂而不下，每次服3包上清丸才能排便，小便清澈，飲食尚可，夜臥時(shí)有腹脹感，且有逐漸加重之勢，但進(jìn)展緩慢；望診：面色蒼暗但不油垢，形體尚豐，精神委頓，舌絳暗而胖，苔黃厚腐潤；切診：六脈沉遲而弦。
診斷：便秘。
辨證：陽虛濕滯，絡(luò)阻津郁。
治法：溫陽化氣，通絡(luò)行津。
處方：五苓散加味。桂枝15g茯苓20g豬苓20g澤瀉10g白術(shù)20g枳殼10g桃仁15g書方未就，即有跟師實(shí)習(xí)的學(xué)生3次離席趨前對老師耳語：這是便秘，不是腹瀉！老師亦
3次點(diǎn)頭回答：我知道。仍予上方與服。囑其停用一切藥物，先服上方1劑，以觀進(jìn)退。1劑盡，大便球解如驢糞，較前排出大為輕松。
二診：舌之絳紅漸退，黃滑苔亦消退近半，脈亦漸起，前方既效，坦途已現(xiàn)，治療當(dāng)無大難。予五苓散合砂半理中湯化裁。桂枝30g茯苓20g豬苓20g澤瀉10g白術(shù)20g砂仁10g法半夏15g紅參5g干姜10g柴胡5g小茴香5g上方水煎服，1日1劑，連服2劑。2劑盡而黃腐苔退去七八分，脈起而弦象消除，津回便通，漸成條理。三診時(shí)囑續(xù)服前方4劑，舌上黃苔退凈，質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤，大便暢解。續(xù)以理中湯合濟(jì)川煎2日1劑，以固成功，囑其連服月余。后自來相報(bào)，服前方精神、體力、飲食、睡眠日益改善，遂連續(xù)服用2個(gè)月余方止，自覺全身狀況較病前更佳。
按語：吾師分析指出：本案辮證難點(diǎn)在舌絳苔黃厚，脈沉弦有力，與濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦頗為相似，但形同而實(shí)異。因熱邪耗津，果是真熱，苔當(dāng)見燥象，今不燥而潤，且不渴不飲，小便清澈，由此可以斷定，是陽虛內(nèi)生濕濁之真情外露，而非濕熱蘊(yùn)結(jié)。濕濁壅滯堆積則苔腐厚，郁積日久則化生浮熱而色黃；濕熱邪氣長期郁結(jié)不解，壅遏營衛(wèi)敷布，阻礙氣血運(yùn)行，故舌絳而暗；陽氣大傷，濁陰內(nèi)阻，搏擊于內(nèi)，故脈見沉遲而弦。辮證要點(diǎn)在致病的原始動(dòng)因——大量使用抗生素和雖有濕熱之外象，而無濕熱之真情兩點(diǎn)上?？股乜嗪畟?，誤用過用，最易損傷臟腑陽氣，陽氣受損則臟腑之生機(jī)蕭索，陽和不布，津凝不化，針對這一病機(jī)，老師創(chuàng)造了一個(gè)生動(dòng)的術(shù)語，謂之水凍舟停，極其形象地表達(dá)了這一病機(jī)的內(nèi)在本質(zhì)。吾師進(jìn)一步闡明：本案所選五苓散原本是治療太陽經(jīng)腑同病之蓄水證之名方，后世醫(yī)家廣其意而用于寒濕內(nèi)阻的水腫、吐、瀉、痰飲頭眩、短氣而咳諸證，用治便秘確是前所未聞，寒凝濕郁便秘之用五苓散，其主導(dǎo)思想主要在于先去其已經(jīng)形成的有形濁陰之邪，使腸絡(luò)暢通，津氣流行布散，為續(xù)治創(chuàng)造良好的施治條件，才能更好地實(shí)施溫補(bǔ)以扶其陽的治本方案。初診輔以枳殼、桃仁，其意也正在于此。