蒿芩清膽湯具有清膽利濕、和胃化痰之功效，主治少陽(yáng)濕熱痰濁證。
       蒿芩清膽湯具有清膽利濕、和胃化痰之功效，主治少陽(yáng)濕熱痰濁證。寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦胸悶，吐酸苦水或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白膩，脈數(shù)而右滑左弦。
       此方包涵了試驗(yàn)中與“清”“透”“利”“調(diào)”“和”相關(guān)的諸多藥效作用，使“和解法”的科學(xué)內(nèi)涵和挖掘中醫(yī)藥綜合生物效應(yīng)的治療優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，廣泛運(yùn)用于多種疾病。
       蒿芩清膽湯源于《通俗傷寒論》，為清代俞根初之名著。俞根初，名肇源，浙江山陰(今紹興市)人。俞氏為臨床實(shí)踐家，著述不多，《通俗傷寒論》是其唯一的傳世之作。此書(shū)自清代至新中國(guó)成立之初，先后經(jīng)何秀山、何廉臣、曹炳章、徐榮齋等數(shù)代校勘編修初訂增補(bǔ)，今又連建偉三訂，使其內(nèi)容得到進(jìn)一步闡發(fā)和充實(shí)，系統(tǒng)地反映了俞氏一生的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)成就。
       《通俗傷寒論》全書(shū)以傷寒為中心，統(tǒng)論一切外感熱病的因證脈治，師古而不泥，疏而不漏，翔實(shí)可信，切合實(shí)用，后人稱譽(yù)為“酌古研今，通變宜俗”的佳作。俞氏學(xué)術(shù)思想又受溫病學(xué)派的影響，融古匯今，知常達(dá)變，博采眾長(zhǎng)，參以己意，在清代傷寒學(xué)派中，消除寒、溫之疆界，熔傷寒、溫病為一爐，為統(tǒng)一中醫(yī)外感病學(xué)的先行者。蒿芩清膽湯是其“六經(jīng)方藥”和解劑之名方。筆者傳承紹派傷寒，詮釋經(jīng)典名方，臨證心悟良多，闡述如下。
       方證釋義
       蒿芩清膽湯與《傷寒論》中小柴胡湯同治邪在少陽(yáng)證。蒿芩清膽湯方證病機(jī)為濕遏熱郁少陽(yáng)，三焦氣機(jī)不暢，膽熱偏重犯胃，液郁為痰，胃失和降，出現(xiàn)“三焦?jié)駸幔憻崽底琛钡暮疅崛绡懀p熱重，口苦，胸悶脅痛，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏；脘痞、煩渴、小便黃少、舌紅苔膩、脈弦滑而數(shù)之濕熱痰濁之象，故立清膽利濕、和胃化痰之法，俞氏列和解劑，設(shè)蒿芩清膽湯之方。
       本方針對(duì)少陽(yáng)熱重、濕熱痰濁中阻之證，故在組方上僅保留了小柴胡湯中的黃芩、半夏、甘草，以青蒿伍黃芩共清解少陽(yáng)膽熱為主，復(fù)用溫膽湯(以枳殼易枳實(shí)，赤苓易茯苓)清熱化痰，和胃降逆，碧玉散清利濕熱，導(dǎo)邪下行，說(shuō)明蒿芩清膽湯實(shí)為小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散相合化裁而成。何秀山謂：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰。然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效。”何廉臣謂：“青蒿腦清芬透絡(luò)，從少陽(yáng)膽經(jīng)領(lǐng)邪外出。雖較疏達(dá)腠理之柴胡力緩，而辟穢宣絡(luò)之功，比柴胡為尤勝。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”
       病案舉隅
       不寐案
       患者某，男，5穢。2013年3月4日初診。失眠半年，長(zhǎng)期服用中成藥朱砂安神丸、烏靈膠囊等，經(jīng)常每晚只能睡3~5小時(shí)，甚則需服2片安定方能入睡，醒后難以入眠。精神緊張，性急易躁。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)患者形體消瘦，煩躁不安，心煩、失眠、口苦，晨起尤甚，苔白膩，質(zhì)紅，脈弦滑數(shù)。辨證為膽熱痰阻、痰火擾心。治宜清膽和胃，化痰安神。方用蒿芩清膽湯加減。藥用：青蒿12克，黃芩12克，淡竹葉10克，合歡皮12克，姜半夏9克，炙遠(yuǎn)志9克，碧玉散（包煎)15克，煅牡蠣（先煎)30克，石菖蒲24克，生薏苡仁、焦薏苡仁各15克，姜竹茹12克，茯苓15克，夜交藤15克，煅龍骨（先煎)15克，白豆蔻（后下)10克，7劑，水煎服。
       二診（2013年3月12日）：藥后睡眠好轉(zhuǎn)，心煩、口苦明顯減輕，偶覺(jué)乏力，舌脈如前。前方加郁金15克，炒山藥15克，7劑，水煎服。
       三診（2013年3月19日）：藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，心情轉(zhuǎn)佳，自述比前不易發(fā)脾氣，余無(wú)明顯不適，舌淡苔白，脈弦細(xì)。守前方再服7劑而瘥。
       按：《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”此患者除失眠外，尚見(jiàn)煩躁不安，心煩，口苦，參合舌脈，辨為膽熱痰阻、痰火擾心，故用蒿芩清膽湯加減治之。方中青蒿、黃芩清泄膽火；淡竹葉、姜竹茹清心利尿安神；碧玉散、生薏苡仁、焦薏苡仁、石菖蒲、白豆蔻健脾化濕，使邪有出路；姜半夏、茯苓化濕和胃安神，并配以合歡皮、炙遠(yuǎn)志、煅龍牡、夜交藤加強(qiáng)安神之力。
       盜汗案
       患者某，男，40歲。2011年6月10日初診。近1周來(lái)，無(wú)明顯誘因每于天亮之前寐中汗出涔涔，醒后濕透，身微熱，口苦易怒，兩脅脹滿，嘔逆納呆，小便短少，大便欠暢。苔黃膩、舌質(zhì)偏紅、脈弦滑。辨證屬濕熱郁遏少陽(yáng)。治擬清熱利濕、疏泄少陽(yáng)。方用蒿芩清膽湯加減。藥用：青蒿、山楂、滑石（包煎）、糯稻根各15克，煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各24克，黃芩、陳皮、枳殼、木香各10克，竹茹、姜半夏各9克，赤茯苓15克，麥芽30克，青黛（包煎)、黃連各6克，甘草6克，7劑，水煎服。并忌恣食肥甘油膩之品。藥后，盜汗已明顯減輕，上方去煅龍骨、煅牡蠣，續(xù)進(jìn)7劑，則盜汗止，余癥悉平。
       按：盜汗不獨(dú)陰虛，臨床上濕熱所致盜汗亦不在少數(shù)。本例患者系內(nèi)傷飲食，積滯生濕化熱，濕熱交蒸，入于陰分，正邪紛爭(zhēng)，營(yíng)陰失守，迫津于外，盜汗發(fā)生。而寅卯之時(shí)乃少陽(yáng)之氣生發(fā)較旺之時(shí)，少陽(yáng)氣機(jī)為濕熱所遏，樞轉(zhuǎn)受阻，故汗出于天明之前。《傷寒明理論》云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。”而脅肋脹滿、口苦喜怒、嘔逆納呆、小溲短少為一派濕熱郁阻少陽(yáng)、三焦氣機(jī)不暢之象。本例嘔逆納呆有積食夾雜，故以蒿芩清膽湯合消食導(dǎo)滯之品同用，方可切中病機(jī)而取效。
       痞滿案
       患者某，女，41歲。2013年5月13日初診。腹脹3個(gè)月，心下痞悶，噯氣，口苦，寐差，納可，大便不實(shí)。胃鏡顯示：淺表性胃炎伴膽汁滯留；腹部B超顯示：脂肪肝，副脾；苔薄膩，質(zhì)紅，脈細(xì)滑。辨證屬肝胃不和，濕熱不化。治宜蒿芩清膽湯出入。藥用：青蒿15克，姜竹茹15克，石菖蒲15克，省頭草15克，香櫞皮12克，浙貝母12克，海螵蛸15克，碧玉散（包煎)15克，茯苓24克，焦薏苡仁30克，黃芩12克，合歡花10克，姜半夏12克，柴胡12克，炒白芍12克，枳殼12克，白豆蔻（后下）9克，7劑，水煎服。
       二診（2013年5月20日）：藥后腹脹明顯減輕，夜寐稍好，口苦仍有，大便轉(zhuǎn)實(shí)，苔膩稍退，脈細(xì)滑。前方加枳殼10克，炙遠(yuǎn)志10克，北秫米30克，7劑，水煎服。
       三診（2013年5月27日）：藥后矢氣頻作，腹脹大減，余癥亦減，用前方加減服用20余劑而愈。
       按：《重訂通俗傷寒論》云：“足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰。又佐以碧玉，引相火下泄”。患者因氣機(jī)失暢，痰熱與郁氣互結(jié)于中焦而出現(xiàn)以上諸癥。故以蒿芩清膽湯清熱化痰為主；配以石菖蒲、香櫞皮、白豆蔻行氣化濕，用省頭草、焦薏苡仁加強(qiáng)化濕之力；海螵蛸、浙貝母、炒白芍制酸和胃；合歡花養(yǎng)心安神；二診時(shí)再加遠(yuǎn)志、北秫米安神和胃，心氣得安有助于胃的順降。諸藥合用，相得益彰，使郁結(jié)開(kāi)，痰熱清，中焦利，痞滿除。
       胃脘痛案
       患者某，男，48歲。2008年9月11日初診。自訴胃脘痛病史2年，曾做胃內(nèi)窺鏡檢查提示膽汁返流性胃炎。經(jīng)中西藥物治療收效甚微，反復(fù)發(fā)作。近日因飲食不節(jié)，胃脘部疼痛，伴有噯氣，泛酸，時(shí)有腹脹，納少，小便黃，大便干結(jié)。苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷為膽汁返流性胃炎。中醫(yī)診斷胃脘痛。辨證屬膽胃郁熱，治法清膽和胃。方擬蒿芩清膽湯加減。藥用：青蒿12克，黃芩12克，姜半夏10克，枳實(shí)10克，沙參10克，黃連3克，綿茵陳20克，姜竹茹10克，陳皮10克，生大黃（后下）6克，炙甘草6克，7劑，水煎服。
       二診（2008年9月18日）：上藥服后，胃脘痛減，脹消，噯氣除，泛酸減輕。上藥增損，服藥1個(gè)月后，癥狀基本消失。胃鏡復(fù)查示：無(wú)膽汁返流，胃黏膜恢復(fù)正常，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
       按：膽汁返流性胃炎，呈由各種原因引起幽門功能不全，或胃切除術(shù)后膽汁返流入胃，膽酸破壞了胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛等炎性改變。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃反”“嘔吐”等范疇。《靈樞·四時(shí)氣篇》曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”膽熱犯胃，胃氣上逆，故胃脘部疼痛，伴有噯氣、泛酸，時(shí)有腹脹，納少，小便黃，大便干結(jié)，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)滑。蒿芩清膽湯具有清膽利濕、和胃化痰之功效，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)三焦，樞機(jī)失和之證。以蒿芩清膽湯加減，治療胃脘痛(膽汁返流性胃炎)，治療關(guān)鍵抓住六腑以通為用，通下為順，上返為逆，腑氣膽(腸)道通暢，膽液順常道排泄，使胃免受侵蝕。方中用青蒿、黃芩、黃連清膽熱，陳皮、半夏、姜竹茹降逆止酸，枳實(shí)行氣消積，為胃動(dòng)力之藥，減少膽汁逆流，生大黃助通腑泄?jié)幔硡B(yǎng)陰生津，甘草和中，并能增強(qiáng)胃的黏液合成、護(hù)膜，減輕膽汁的損害，諸藥合用，共奏其效。
       臨證心悟
       蒿芩清膽湯古今文獻(xiàn)的研究與臨床應(yīng)用，其在適應(yīng)癥基礎(chǔ)上治療內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種疾病，目前，該方的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。
       據(jù)報(bào)道，該方已有作用機(jī)制研究、拆方實(shí)驗(yàn)、確定起主要作用的中藥，這些為進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用提供了理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)佐證。研究除了證實(shí)蒿芩清膽湯抗病毒、抗菌的雙抗作用、免疫調(diào)節(jié)作用外，本方的諸多藥效作用與“和解法”作用的相關(guān)性，綜合生物效應(yīng)與其“和解法”作用的相吻合，從諸多藥效作用歸納蒿芩清膽湯的組方特點(diǎn)——多途徑祛邪，青蒿、黃芩、青黛、滑石清泄里熱，具有“清”的特點(diǎn)；其中，青蒿是苦寒藥中唯一兼有芳香氣味的藥物，芳香宣化，透熱外達(dá)而開(kāi)上，具有“透”的特點(diǎn)，它包涵了試驗(yàn)中蒿芩清膽湯解熱、抗炎作用，抗急性膽道感染作用，抗病毒、體內(nèi)抗炎作用及對(duì)溫病濕熱證動(dòng)物模型影響等的作用；陳皮、半夏、枳殼苦溫燥濕、降氣和胃而暢中，具有“調(diào)”的特點(diǎn)，它包涵了試驗(yàn)中蒿芩清膽湯對(duì)肝膽、胃腸等的作用；碧玉散、茯苓清熱利濕而滲下，具有“利”的特點(diǎn)；青蒿、黃芩和解樞機(jī)，茯苓、甘草扶正祛邪，黃芩、半夏寒溫并用，具有“和”的特點(diǎn)。它包涵了試驗(yàn)中與“清”“透”“利”“調(diào)”“和”相關(guān)的諸多藥效作用，使“和解法”的科學(xué)內(nèi)涵和挖掘中醫(yī)藥綜合生物效應(yīng)的治療優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，廣泛運(yùn)用于多種疾病。
       綜觀蒿芩清膽湯方義、藥理、組方的研究、臨床應(yīng)用，佐證了經(jīng)典名方之活力在辨證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)用更為廣泛，且療效可信，值得推廣應(yīng)用。