□ 毛德西 河南省中醫(yī)院
       何某，男，38歲，于2010年6月就診，以惡寒為主訴就診。自述惡寒3年，尤以背部惡寒為甚，觀其形體肥胖，面色白潤，語音洪亮，但口中有穢濁之氣。舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈略有迂曲，舌苔白膩而厚潤，脈象沉弦而細。有慢性乙型肝炎病史8年。曾在省市級醫(yī)院治療，多按陽虛論治，服用附子、干姜溫陽劑數(shù)十劑，附子曾用到30~60克，但惡寒癥狀未見好轉(zhuǎn)。筆者仔細分析，認為此屬痰濕與瘀血互結(jié)證，應(yīng)以健脾化濕與活血化瘀并用，佐以辛溫通絡(luò)之味，以求絡(luò)脈通暢，陽氣溫運，惡寒癥狀或可減輕。
       方選桂枝茯苓丸合苓桂術(shù)甘湯加減，處方：茯苓15克，桂枝10克，生白術(shù)15克，桃仁10克，牡丹皮15克，赤芍30克，細辛3克，炒白芥子10克，橘紅10克，炙甘草10克。水煎服。
       二診：上方服用10劑，惡寒略感減輕，繼用上方，加當歸10克，以冀溫通血脈。
       三診：服用10劑，惡寒已去大半，但夜間時時汗出，背部有微風(fēng)吹拂之感，上方去白芥子，加入浮小麥30克，以炒白芍30克易赤芍。
       四診：服用7劑，汗出已止，惡寒癥狀消失。繼用桂枝湯加防風(fēng)，處方為：桂枝10克，炒白芍10克，防風(fēng)10克，炙甘草10克，生姜6克，大棗5枚。水煎服，每日一劑，建議服用20劑以調(diào)和營衛(wèi)，鞏固療效。一個月后來診，惡寒告愈，改為治療“乙肝”為主。
       從病人的形體與治療經(jīng)過可知，其“惡寒”絕非陽虛所為，必然另有原因可查。筆者想起《傷寒論》的惡寒癥，有惡寒表證，如麻黃湯證、大青龍湯證；有惡寒里證，如四逆湯證、附子湯證，等等。此例惡寒3年，絕非惡寒表證；用附子輩扶陽方藥治療數(shù)月無效，可見亦非四逆理中之里證。從其形體上看，應(yīng)為痰濕之體，而舌苔厚膩與脈象沉細及舌下靜脈迂曲，更能說明濕濁內(nèi)阻與血脈不通為其病機。立法應(yīng)以健脾化濕與活血化瘀來通其陽氣，以解惡寒之苦。《金匱要略》之桂枝茯苓丸則具有溫陽活血與化濕的雙重作用，經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯則是健脾化濕的代表方劑，故取兩方治之。加入辛溫通絡(luò)之細辛、白芥子，意在加強溫運通絡(luò)的功效，橘紅溫而不燥，化濕通絡(luò)作用較強，當歸溫經(jīng)而活血，諸藥共奏健脾化濕、活血化瘀、辛溫通絡(luò)之功，使得郁結(jié)在里的陽氣達于肌表，溫于四肢，所以僅服月余，其效如其所料。從此例可知，僅舉一癥，而忽略辨證，便以為“寒者熱之”可愈，那只是抓著了表面，只有抓著“證侯”，才能正確立法用藥。“用藥容易認證難”，并非虛言。