□ 劉蕊潔 北京中醫(yī)藥大學(xué)
       危北海教授是我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，擅長(zhǎng)治療各種消化系統(tǒng)疾病。筆者在跟隨危北海學(xué)習(xí)過(guò)程中，曾見(jiàn)其從肺脾入手，治療一結(jié)核性發(fā)熱患者，療效良好。
       患者楊某，男，16歲。2010年12月11日來(lái)診。患者2年前發(fā)現(xiàn)“肺結(jié)核”后休學(xué)，來(lái)診時(shí)仍口服異煙肼、乙胺丁醇抗癆，多次復(fù)查肝功，ALT增高，B超顯示門(mén)靜脈高壓。考慮為抗癆藥物副作用引起。患者半年前出現(xiàn)低熱，晨起測(cè)體溫37.3℃左右，午后體溫升高可至38℃，后半夜汗出熱退。刻下癥見(jiàn)發(fā)熱，身躁熱，體溫37.3℃，惡寒，多汗身黏，口中發(fā)黏，口干，唇紅而干，顴紅，虛煩，神怯，語(yǔ)聲低微，納谷不馨，便干，排泄不暢，小便色黃量少，舌紅苔黃，脈細(xì)不任重按。危北海認(rèn)為該患者長(zhǎng)期患慢性消耗性疾病，耗傷肺陰，日久妨礙脾胃運(yùn)化，元?dú)馓澨搫t陰火乘之，故見(jiàn)肺陰與中氣俱虛之象，遂辨證為肺脾不足，氣陰兩虛證，處方：生黃芪30克，太子參30克，白術(shù)30克，升麻9克，醋柴胡8克，地骨皮30克，白薇9克，青蒿9克，生地20克，知母15克，丹參20克，川芎15克，浮小麥30克，煅龍牡（各）15克，當(dāng)歸20克，赤白芍（各）15克，雞血藤30克，炙鱉甲15克，蓮子心15克，葛根30克，百合30克，地龍15克，僵蠶15克，黃芩15克，甘草10克，三七粉（沖）3克。7劑，水煎服。
       2010年12月18日二診：訴進(jìn)上藥2劑后微汗出，時(shí)感身躁熱，體溫恢復(fù)正常，納增，但食后胃脹，遇冷大便不成形，舌中后部苔薄黃，脈細(xì)，加蓽茇8克，雞內(nèi)金20克，生山楂20克溫運(yùn)中焦。7劑，水煎服。
       2011年1月22日三診：患者服上藥后精神好轉(zhuǎn)，每頓可進(jìn)食2兩主食，遂自行停藥。3天前因室外打籃球汗出當(dāng)風(fēng)，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，自服感冒沖劑后出現(xiàn)咳嗽。刻診：體溫37.2℃，流黃涕，咳黃痰，舌尖紅苔薄黃，脈浮弦。危北海認(rèn)為此乃素體陰虛之人感風(fēng)寒而入里化熱，出現(xiàn)痰熱犯肺的癥狀。處方：炙麻黃3克，杏仁6克，浙貝12克，桑白皮9克，夏枯草15克，蒲公英9克，苦參9克，生黃芪30克，太子參30克，白術(shù)15克，茯苓30克，丹參15克，川芎9克，當(dāng)歸20克，赤白芍（各）15克，炙鱉甲9克，葛根20克，百合20克，雞內(nèi)金15克，生山楂15克，甘草9克，三七粉（沖）3克。7劑，水煎服。
       2周后患者復(fù)診，訴服前藥5劑后癥狀均緩解，遂繼以保肝為目的口服中藥治療。
       按：該患者三次就診，危北海用藥各有偏重，均能斐然見(jiàn)效，在于對(duì)病機(jī)的精準(zhǔn)把握。其遣方用藥，充分體現(xiàn)出先賢東垣先生甘溫除熱，健運(yùn)脾陽(yáng)，發(fā)散陰火的學(xué)術(shù)思想，以及對(duì)于內(nèi)傷、外感發(fā)熱的鑒別方法。
       初診時(shí)患者出現(xiàn)低熱、惡寒及身燥口黏等癥狀，此處之發(fā)熱，如東垣在《辨寒熱》中所言“是熱也，非表傷寒邪、皮毛發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱”；是寒也，則如《辨陰證陽(yáng)證》中所論“內(nèi)傷飲食，則亦惡寒，是榮衛(wèi)失守，皮膚間無(wú)陽(yáng)以滋養(yǎng)，不能任風(fēng)寒也”。據(jù)此，則“唯當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火”（《飲食勞倦論》）。故危北海以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，結(jié)合患者陰虛體質(zhì)，合入青蒿鱉甲湯化裁養(yǎng)陰除煩，再加入蓮子心、百合、黃芩，以清因脾胃虛衰，元?dú)獠蛔愣?dú)亢之“心火”，即東垣所謂之“陰火”。
       二診患者體溫如常，諸癥緩解，惟見(jiàn)中焦虛寒之象，遂在鞏固療效的基礎(chǔ)上加蓽茇、雞內(nèi)金、生山楂溫運(yùn)脾胃。
       三診時(shí)患者再次出現(xiàn)低熱，但伴有流涕、咳痰，然危北海認(rèn)為此乃虛人外感所致，故在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加入清宣肺熱、驅(qū)邪外出之藥。然而，此次亦見(jiàn)低熱、惡寒、舌紅苔薄黃等與初診相類(lèi)似癥狀，何故與初診方藥迥然？在《內(nèi)傷外感辨惑論·辨口鼻》中東垣指出：“若飲食勞役所傷，其外癥必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲多言，縱勉強(qiáng)對(duì)答，聲必怯弱，口沃沫多唾……外傷風(fēng)寒，則其外癥必顯在鼻，鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，氣盛有力，而口中必和。”內(nèi)傷與外感發(fā)熱有諸多相似之處，臨證還需詳細(xì)追問(wèn)病史，四診合參仔細(xì)辨證。