□ 熊興江　中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科
       近來在《中國中醫(yī)藥報》上刊登了大量有關(guān)中醫(yī)臨床診治疾病思路的學術(shù)文章，讀來頗能啟人心思，其中特別有關(guān)辨證論治與方證對應(yīng)的內(nèi)涵以及臨床思維模式異同的探討、爭鳴尤為激烈，尤為令人矚目。
       一般認為，辨病機、識證候、立治法、處方藥，理法方藥一體，以理統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥的辨證論治過程是中醫(yī)學的傳統(tǒng)思維模式，這也代表當前主流中醫(yī)學的觀點。但也有學者撰文指出，辨證論治作為中醫(yī)的定性特征和中心地位的確立只是20世紀50年代后期的事，意即中醫(yī)學并非辨證論治一脈傳承至今，可能還存在其他的思維模式。
       “方證學”是仲景學說的核心
       對《傷寒雜病論》這部經(jīng)典著作的認識也存在這樣的問題。歷代研究、注解《傷寒論》的著作極為豐富，但都或多或少受傷寒學派代表成無己的《注解傷寒論》的影響，其著作《注解傷寒論》開創(chuàng)了以醫(yī)經(jīng)解經(jīng)方，以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒》的先河，對后世研究《傷寒論》的影響極大，并且這種影響一直持續(xù)至今。因此，目前認為，“六經(jīng)辨證論傷寒，臟腑辨證論雜病”，這是業(yè)內(nèi)對《傷寒雜病論》這部經(jīng)典所形成的專家共識，且認為該書分若干條目，每條先介紹臨床表現(xiàn)，然后根據(jù)病理分析認定為某種證，最后根據(jù)證提出治法與處方用藥，《傷寒論》以外感病為主，《金匱要略》以內(nèi)傷雜病為主，兩者共同為中醫(yī)辨證論治建立了較為系統(tǒng)的理論體系，成為歷代醫(yī)家辨證論治的楷模。即認為辨證論治是其核心所在，且由其構(gòu)建的辨證體系有六經(jīng)辨證體系、八綱辨證體系、臟腑辨證體系和經(jīng)絡(luò)辨證體系，由其確立的治則有既病防變、治病求本、扶正祛邪、調(diào)整陰陽、調(diào)理氣血、調(diào)理臟腑和三因制宜等，具體治法則有表里同病先表后里或表里雙解或表病急則急當救表，里病急則急當救里，少陽證禁汗禁吐禁下而只宜和解，顧陽氣，護津液等。
       但是歷史上也有學者對上述研習思路持有不同的觀點。清代柯琴、徐靈胎等醫(yī)家不落窠臼，獨辟蹊徑，力倡方證對應(yīng)，主張《傷寒論》的類方研究，一改以往以經(jīng)解經(jīng)、隨文敷衍之風，別開生面，醫(yī)學風氣為之一振。柯琴從《傷寒論》原文中發(fā)現(xiàn)有太陽證、桂枝證、柴胡證等詞，所以采用篇以證名，證因類聚，方隨附之體例重新編排，“將仲景書校正而注疏之，分篇匯論，挈其大綱，詳其細目”，“俾仲景之精微奧妙，躍然心目之間”，并認為“雖非仲景編次，或不失仲景心法”。徐靈胎認為“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽，此從流溯源之法，病無遁形矣”，在《傷寒論類方》中將《傷寒論》重新編排并分為桂枝湯類、麻黃湯類等十二類，“每類先定主方，即以同類諸方附焉”，“其方之精思妙用，又復(fù)一一注明，條分而縷析之，隨以論中用此方之證，列于方后，而更發(fā)明其所以然之故，使讀者于病情藥性，一目顯然，不論從何經(jīng)來，從何經(jīng)去，而見證施治，與仲景之旨，無不吻合”。
       新中國成立以后，業(yè)內(nèi)學者逐漸認識到方證對應(yīng)與辨證論治的區(qū)別與聯(lián)系，經(jīng)方研究重新受到關(guān)注，以葉橘泉、江爾遜、胡希恕、黃煌、朱邦賢等為代表的中醫(yī)學者致力于經(jīng)方研究，臨證時大力弘揚方證對應(yīng)，認為“方證學”是仲景學說的核心，是中醫(yī)學的主要特色，“方劑辨證”是執(zhí)簡馭繁的方法。我們通過重新溫習經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)其實在《傷寒雜病論》等中醫(yī)古籍中還蘊藏著另外一種辨證體系，即方證對應(yīng)的方證體系。方證對應(yīng)是指方劑與其用方指征或者適應(yīng)癥的契合對應(yīng)。這與辨證論治的思維過程有聯(lián)系而不雷同。
       當前存在一種認識傾向，即認為方證對應(yīng)與辨證論治本質(zhì)相同，即辨證論治所辨別的是證候，是病機，而方證對應(yīng)是方劑與證候的對應(yīng)，也是辨別證候，兩者臨床思維過程一致。問題的癥結(jié)就在于對方證對應(yīng)中“證”字的內(nèi)涵的認識不同，一字之誤，遂差之毫厘，謬以千里。有鑒于此，筆者試將方證對應(yīng)中“證”字的內(nèi)涵略述如下。
       方證之“證”以證據(jù)為內(nèi)涵
       證，原為“證”、“証”字，在《說文解字》中前者訓(xùn)為“告也”，后者訓(xùn)為“諫也”，“今俗以証為證驗字”，有證據(jù)、證明、驗證義。《傷寒論》中有“辨××病脈證并治”，《金匱要略》中也有“××病脈證”，其中的證就是診治疾病的證據(jù)指征（即客觀的征象表現(xiàn)，而非抽象的概念）。證據(jù)即為方證對應(yīng)中“證”的原始內(nèi)涵，證據(jù)包括癥狀體征、疾病和體質(zhì)三方面內(nèi)容，其中疾病和體質(zhì)是對癥狀體征的進一步延伸。
       中醫(yī)學對疾病的認識并沒有從微觀角度探討其病理機制，而是以一種司外揣內(nèi)、以象測臟的宏觀視角來分析，即根據(jù)疾病外在表現(xiàn)來推測臟腑的虛實寒熱；對藥物功效的認識同樣沒有著眼于微觀作用靶點，而是從疾病外在表現(xiàn)的改善與否入手。正如馮世倫教授撰文所說“癥狀反應(yīng)是經(jīng)方辨證的主要依據(jù)”（《中國中醫(yī)藥報》2010年11月24日4版）。
       方證對應(yīng)思想認為，方藥的使用均要有很嚴格的證據(jù)作支持，有是證則用是方，無是證則去是藥。“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之”，若兼見“項背強幾幾，反汗出惡風者”，則變成了桂枝加葛根湯證，若兼見“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸”，則又變成了桂枝加附子湯證，若“太陽病，下之后，脈促胸滿”，則又變成了桂枝去芍藥湯證……頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風是使用桂枝湯的證據(jù)，在此基礎(chǔ)上，多一癥狀則加一味藥，少一癥狀則減一味藥，方藥與癥狀體征之間嚴格契合對應(yīng)。方藥治病猶如矢之中的，如果說方藥是箭矢的話，那么疾病的癥狀體征就是應(yīng)矢之的，正如徐靈胎所言“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠”（《金匱要略心典·序》）。因此，宏觀可見的癥狀體征是中醫(yī)學方證對應(yīng)的治療用藥靶向，也是其治病依據(jù)所在。
       在某些疾病中，一些癥狀體征是確診某疾病的特征癥和必見癥，臨證時可以直接抓住該特征癥而針對疾病用方，這可能就是專病專方專藥的由來。以黃疸證治為例，不論其為陰黃陽黃，熱重于濕或濕重于熱，其所治方藥大多不離茵陳，如茵陳蒿湯、茵陳五苓散、茵陳四逆湯、梔子柏皮湯加茵陳，由此可見茵陳為退黃要藥，黃疸這一疾病即為茵陳的主治依據(jù)。再如白頭翁為治療“熱利下重”專藥，金錢草為治療淋證專藥等。
       另外，固定的癥狀體征也常規(guī)律性地出現(xiàn)于某種體質(zhì)類型中，臨證時可以直接針對體質(zhì)用方。如日本漢醫(yī)森道伯先生《漢方一貫堂醫(yī)學》根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)，將人的體質(zhì)分為瘀血證體質(zhì)、臟毒證體質(zhì)和解毒證體質(zhì)，并分別以通導(dǎo)散、防風通圣散、柴胡清肝散、荊芥連翹湯、龍膽瀉肝湯進行施治，以達到改善體質(zhì)、治療疾病目的。如瘀血證體質(zhì)常見于婦女，其特征有形體肥胖，顏面發(fā)紅，指甲多呈紅色或暗紅色，脈象多細而實；腹診多可觸及到兩側(cè)腹直肌強烈拘攣，且以右側(cè)及上腹部明顯，亦有僅見腹部膨滿者；容易出現(xiàn)頭痛、頭重、眩暈、上逆、耳鳴、肩凝、動悸、便秘等。這種體質(zhì)的人易患腦溢血、半身不遂、動脈硬化、肝病、痔疾、神經(jīng)性疾患、泌尿生殖器疾患、闌尾炎、心臟病等。臨證以通導(dǎo)散方（《萬病回春》通導(dǎo)散加枳實）作為調(diào)治該體質(zhì)主方。如果將癥狀體征的作用靶向作進一步延伸，則可以認為疾病和體質(zhì)也是方證對應(yīng)的證據(jù)內(nèi)涵所在。因此，方證對應(yīng)的臨床論治也就有對癥狀體征用藥、對疾病用藥和對體質(zhì)用藥三個層次。
       以方藥使用的客觀證據(jù)作為方證對應(yīng)中“證”的原始科學內(nèi)涵，這與將“證”定義為疾病某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，并把病機意義上的“證”（如脾虛證、腎虛證）作為用藥的依據(jù)憑證有所不同。前者可以擺脫是一方對應(yīng)一證，一方對應(yīng)多證還是一證對應(yīng)多方的爭論，更切用于臨床實際需要。以吳茱萸湯證為例，本方原文主治“食谷欲嘔者，屬陽明也”，“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死”，“干嘔，吐涎沫，頭痛”，如果從證據(jù)角度來看則一目了然，不論病在何經(jīng)，吐、利、手足厥冷、煩躁、頭痛均是使用吳茱萸湯的重要指征。
       方證具有診斷治療的統(tǒng)一性
       認識疾病在于辨證，而治療疾病則在于用方。臨證時尋找方藥與證之間的特殊對應(yīng)關(guān)系，即方證和藥證，是取效關(guān)鍵。
       方證，即是運用方劑的依據(jù)憑證，如桂枝湯方證、小青龍湯方證等。中醫(yī)學的嚴謹、科學、規(guī)范與可重復(fù)即體現(xiàn)為其方藥的使用證據(jù)是極其客觀明確而具體的，面對同一個病人，排除醫(yī)生的主觀因素（如查體仔細程度）外，一般都能得出同一個方證結(jié)論，這說明“方證”相對具有一定的客觀性，能夠較為準確地反應(yīng)疾病的本質(zhì)屬性。方證既是一個診斷學概念，又是一個治療學概念，具有診斷治療統(tǒng)一性。臨證只要見到“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘”的麻黃湯證，即可投麻黃湯進行治療，因此，只要診斷為某方證，就一定有相應(yīng)的方。而證是辨證論治思維的基本診斷單元，只是一個診斷學概念，臨證見到氣短乏力、納少便溏等癥狀，雖然可診斷為脾氣虛證，但是治療脾氣虛時，還需另行選擇具有益氣健脾功效的方藥。
       藥證，即是運用藥物的依據(jù)憑證，源于《傷寒論》中“柴胡證”、“桂枝證”等詞。如項背強幾幾而兼有大便偏稀是葛根證；心下悸、頭暈是茯苓證；吐下之后，內(nèi)傷脾胃，氣液不足的心下痞、心下支結(jié)、惡心嘔吐、噫氣、下利是人參生姜大棗證等。由于方劑是由每一味藥物組成，因此藥證又是構(gòu)成方證的基礎(chǔ)，在辨方證的同時還要辨別具體藥證以期藥證相符。以半夏瀉心湯為例，原文主治“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞”，“嘔而腸鳴，心下痞者”，其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”是其辨證要點。若從藥證分析，按照《傷寒論》用藥習慣，刷牙嘔心，或嘔心呃逆（即“嘔”），舌苔膩是半夏證；不能飲冷，食后或嘔吐，或胃中脹滿，大便偏稀屬寒者（即“腸鳴”）是干姜證；“心下痞”，舌質(zhì)紅是黃連證；心下痞、口苦是黃芩證；吐瀉后的體液丟失是人參證；攣急疼痛是大棗證；胃中不適導(dǎo)致的煩躁急迫癥是甘草證。若主訴心下痞而兼見平素大便干結(jié)，則患者很有可能就不是半夏瀉心湯證，因為方中干姜、黃連有導(dǎo)致大便變干的功效。
       以方證、藥證為診斷形式、診斷最小單元的診治思路，與辨證論治所強調(diào)的證候診斷過程尚有區(qū)別，至于具體方證對應(yīng)診療思維的具體過程如何，筆者將另有論述。