濁毒（高尿酸血癥）醫案

       　　開篇語
       中醫醫案是醫師運用中醫傳統的理、法、方、藥診治病人的真實記錄，是中醫理論與臨床實踐緊密結合的生動范例，是學習中醫理論和進行臨床實踐的最好借鑒。醫案對于中醫的傳承與不斷發展都有著重要作用。
       通過醫案的學習，我們可以悟出醫家學術特色，發現醫家診療思路，研究辨證要點，觀察復診轉方變化，總結用藥獨特經驗，掌握用藥劑量。
       從本期開始，本版開設“醫案經典”欄目，每期介紹一個經典醫案，共同切磋或學習。如果您讀后深有體會，歡迎您將想說的寫出來，給我們投稿。
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       朱某，男，53歲，公司職員。初診于2006年11月25日（農歷十月初五立冬后）。發現血尿酸升高兩年余。
       現病史：患者2年前體檢時發現血尿酸升高，當時為573mol/L，即赴外院治療。服用別嘌呤醇0.1g，每日兩次。后多次復查，血尿酸水平有所下降，但未恢復至正常水平。既往否認糖尿病、高血壓病史。體重92公斤，身高1.80米。
       刻診：倦怠，口干多飲，大便干，日行一次，寐欠安，多汗，納可。
       檢體：心率76次/分，律齊，下肢無水腫，無局部關節紅腫熱痛。
       舌脈：舌質暗，苔薄白，脈細。
       實驗室檢查：我院查血尿酸512mol/L（升高）。
       診斷：西醫：高尿酸血癥；肥胖癥。中醫：濁毒。
       辨證證型：痰瘀阻絡。
       治則：健脾利濕，活血祛瘀，補腎泄濁。
       方藥：自擬泄濁排毒方
       生黃芪20克，白術12克，紫丹參30克，全當歸9克，赤芍藥15克，枸杞子9克，女貞子12克，靈芝30克，首烏藤30克，制黃精15克，肥知母9克，川黃柏9克，土茯苓30克，粉萆薢15克，玉米須15克。14劑。日一劑，水煎，分兩次服。
       醫囑：囑其控制飲食，以低嘌呤飲食為主，并控制攝入的總熱量，適當運動，并服用別嘌呤醇0.1g，每日一次。
       二診：2006年12月1日。藥后乏力改善，大便漸潤，寐仍欠酣，舌淡偏胖，苔薄，脈細。辨證證型、治則同初診。上方加煅龍牡各30克重鎮安神。14劑。醫囑同前。
       三診：2006年12月15日。夜寐漸寧，汗出改善，納可，二便調。復查血尿酸367mol/L，苔脈同前。辨證證型、治則同初診。原方去生黃芪、首烏藤，加白芥子9克祛痰濕，澤瀉12克利濕泄濁，荷葉15克清利濕熱，鞏固療效。14劑。醫囑同前。
       此后隨訪一年，患者血尿酸水平基本穩定在正常范圍內，體重下降了3.5Kg。
       【按語】 
       中西醫結合治療高尿酸血癥有優勢
       高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂所致的疾病。當男性患者血中尿酸含量>420mol/L（7mg/dl），女性患者血中尿酸含量>350mol/L（5.8mg/dl）時，可確定為高尿酸血癥。在高尿酸血癥的基礎上合并急性關節炎反復發作、痛風石沉積、慢性關節炎和關節畸形、腎實質性病變和腎尿酸結石形成，則稱為痛風。根據其身高、體重可計算出該患者體重指數為28.4Kg/m2，屬于肥胖范疇。
       該病人為單純高尿酸血癥穩定期，尚未形成痛風病變，可歸屬于中醫“濁毒”范疇。因患者素體肥胖，脾土虧虛，健運失職，痰濕內盛，痹阻脈絡，積久成瘀，又因脾虛及腎，腎精亦虧，失于清利泄濁，而成濁毒痰瘀阻絡之證。
       治擬健脾利濕，活血祛瘀，補腎泄濁之法。選用自擬泄濁排毒方。藥用黃芪、白術健脾益氣，化痰祛濕。丹參、當歸、赤芍活血祛瘀。杞子、女貞子、靈芝、首烏藤、黃精大隊滋補腎陰之品用于此，實為老師深明腎陰之盛衰在本病的發生發展中起重要作用。知母、黃柏助上述滋陰藥，更添清熱之力。土茯苓“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒（《本草正義》）”，萆薢利濕去濁，兩藥并用，為老師治療高尿酸血癥的經典藥對，驗之臨床，每收良效。玉米須利水，使水濕之邪化有去處，且根據老師的經驗，玉米須一味乃堿性，尚有中和尿酸之功。二診時加煅龍骨、煅牡蠣以重鎮安神。三診時患者夜寐已寧，諸證改善，念其體胖，辨證當屬脾濕痰阻，故去黃芪、首烏藤，而加強清熱利濕之力，用白芥子利氣豁痰，澤瀉滲濕泄濁，荷葉清利濕熱。戴原禮《證治要訣》云：“荷葉服之，令人瘦劣”，可見自古荷葉即被奉為瘦身良藥。老師臨床將荷葉與澤瀉配對用于肥胖患者，效果顯著。該患者隨訪一年，尿酸水平維持正常，且體重下降3.5Kg，諸證安好，甚為滿意。
       純西醫治療高尿酸血癥及痛風有諸多不足之處：
       一是副作用大，二是緩解期短，易復發，三是治標不治本。中醫所強調的整體觀和辨證施治在該病的治療中具有很好的優勢，尤其是中西醫結合治療，使兩者可相互補充，標本兼顧。既能解決急性疼痛，又能減輕西藥治療的毒副作用，鞏固療效，避免痛風的發生，盡早防治并發癥。
       通過中西醫結合的個體化辨證施治可達到最佳療效。“腎為先天之本”，“脾為后天之本”。張景岳亦將脾與腎視為人身之本，稱“脾為五臟之根本”、“腎為五臟之化源”，并力主“水谷之海，本賴先天為主，而精血之海，又必賴后天為之資”。老師臨證，深諳脾腎之重要性，常以“脾腎同治”而收效。治療高尿酸血癥時，亦往往從脾腎同治入手，既健脾使痰濕濁毒無所生，又補腎使濁毒濕邪有所泄，且健脾以補腎，補腎以健脾，輔以活血化瘀，標本兼治，并適當配合小劑量西藥治療，效果顯著。
       本案即為實例，患者小劑量服用別嘌呤醇的同時配合中藥治療，最終將血尿酸穩定在正常水平，充分體現了中西醫結合治療高尿酸血癥的優勢。
       【點評】
       緊扣時代特點符合臨床需要
       上海龍華醫院內分泌科終身教授  徐蓉娟
       此案選案典型，書寫完整，項目齊全，條理清晰，表述流暢，術語規范，醫理貫通，療效明確。按語首先點出高尿酸血癥的患病率逐年上升，其治療效果亟待提高，說明選案能緊扣時代特點，符合臨床需要，并能闡明高尿酸血癥的中醫病機和辨證要點，此乃濁毒瘀滯之證。選方用藥切合病機，絲絲入扣，并點出治療高尿酸血癥的經驗藥對（土茯苓-萆薢）和經驗藥（玉米須）、肥胖癥的經驗藥對（澤瀉-荷葉），對臨床有實際指導意義。以往醫家治療高尿酸血癥，或用三妙散以清熱利濕，宣痹通絡，或用防己經黃芪湯、桂枝芍藥知母湯以祛風散寒、除濕通絡，或用陽和湯以溫陽通脈、豁痰行滯，或用圣愈湯以益氣養血。
       本案能總結導師中西醫結合治療高尿酸血癥的特色，尤其是“脾腎同治”的學術思想為高尿酸血癥的中醫治療又辟蹊徑，也為“脾腎同治”之一臨證大法提出了新的適應證，開拓了臨床新思維，給讀者以啟迪。本案尚能恰當引用古代文獻和代表醫家觀點以說明“脾腎同治”這一學術思想的淵源和沿革。綜上所述，本案實乃一篇難得的優秀醫案。