大柴胡湯臨證活用

       □ 毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫院
       大柴胡湯見于《傷寒論》103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”和《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證》中里實兼少陽證：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。此方配伍嚴謹，用藥巧妙，少陽郁熱兼陽明里實雙解，既能和解又可攻下，而主以和解，“雖云下之，亦下中之和也”（《醫宗金鑒》），因其辨治病證可表里兼顧，所以臨床用途相當廣泛。
       現代藥理研究表明，大柴胡湯有調脂、調節免疫、改善微循環、降壓、護肝、解熱、抗炎、利膽、解痙等多重作用，因而在臨床中對于急慢性膽囊炎、膽結石、胰腺炎、胃炎、胃及十二指腸潰瘍、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、肝炎、急慢性腎炎、腸炎、痢疾及皮膚病等，凡屬少陽、陽明合病者，據證活用，皆能收到良好療效。現舉驗案兩例：
       驗案一：心悸、痞滿
       駱某某，女，43歲。2009-7-16初診。10天前，因感冒發熱在某診所輸液時出現過敏反應，胸悶、心慌，經搶救后脫險，自此10余天來，每日陣發性心慌，伴胸脅及上腹部脹滿不適，心煩，焦慮，易怒。在市某醫院診為膽囊炎，心血管神經癥，口服多種藥物無效。診見：精神差，心慌，胸脅及上腹部脹滿，不時嗝氣，口干苦，心煩甚，納可，眠差，大便干結，小便黃。舌質暗，脈黃膩，脈弦細。有膽囊炎史5年。辨證屬少陽、陽明合病。
       方擬大柴胡湯合梔子厚樸湯化裁：柴胡、法半夏、枳實、厚樸、生姜各20g，黃芩、生大黃（后下）、白芍、梔子、郁金各15g，紅棗9枚（掰開）。3劑，日1劑分2次服。
       二診時患者心慌、心煩、焦慮明顯減輕，大便已基本通暢，上腹部脹滿消失，仍有胸脅悶脹不舒，上方生大黃減至9g，繼服3劑，諸癥消失。
       按：患者因外感發熱并輸液反應，致使邪入少陽，郁火內熾，又犯陽明，邪熱擾胸，濁氣滯腑，熱壅氣滯而致諸癥。證屬少陽樞機不利，陽明氣滯熱結，兼邪熱擾胸，治療之要在于宣展樞機，通下陽明兼以清熱除煩。故方擬大柴胡湯和解少陽，清泄郁熱，利氣消痞，通下里實，合以梔子厚樸湯清熱除煩，行氣除滿，二方相合，郁熱疏解，氣機暢達，積滯得下，諸癥得除。郁金有行氣解郁活血之功，為血中之氣藥，加之以加強治療氣血郁滯之胸脅脘腹脹悶之力。
       驗案二：脅痛
       侯某某，女，48歲。2008年5月3日初診。1周前，感到左脅部疼痛，初以為是岔氣，貼止痛膏無效，繼之愈痛愈重，局部漸出紅疹，后迅速變為簇狀皰疹，并伴劇烈疼痛，痛得夜寐不安，在市某醫院診為帶狀皰疹，多種藥物治療無效。診見：體型較胖，面色虛浮，左脅部沿第6肋間呈帶狀分布紅色簇狀皰疹，劇痛，心煩異常，痛重時還有胸悶感，口干、口苦，大便干結，舌淡、舌體胖大，苔黃滑膩，脈弦滑。有糖尿病史3年。辨證屬少陽、陽明合病兼痰濁痹阻。
       方擬大柴胡湯、梔子豉湯、瓜蔞薤白半夏湯合方化裁：柴胡、法半夏、白芍、瓜蔞、薤白、生姜各30g，黃芩、枳實各20g，生大黃（后下）、梔子、淡豆豉、炙甘草各15g，大棗7枚（掰開）。4劑，日1劑分2次服。
       二診：藥后腹瀉數次，疼痛、胸悶、心煩明顯減輕，夜間已可安睡，效不更方，原方減大黃量為10g，減瓜蔞為15g，加醋元胡30g，繼服4劑。痊愈。
       按：患者素有痰盛之體，此次發病乃少陽郁熱較甚，入于陽明，留擾胸膈，內結成實，又兼痰濁壅塞而成諸癥，既有少陽郁熱，陽明外證及里實證，又有痰濁阻痹經絡之證。其痛主要是因樞機不利，邪熱郁滯，痰濁阻痹，不通則痛。治之關鍵在于調和樞機，清宣郁熱，豁痰通下，故主以大柴胡湯宣展樞機，通下里實，以通調氣機。合以梔子豉湯清宣郁熱，以解心中煩悶。再合瓜蔞薤白半夏湯豁痰通陽。二診加元胡意在活血理氣以加強通滯止痛之力，因其“能行血中氣滯，氣中血滯”，功在“活血、理氣、止痛”（《本草綱目》）。實際上，元胡一味，用途甚廣，傳統認為主要用于氣滯血瘀所致的痛證（癥），但筆者臨床體會，在各種痛證中，無論證屬寒熱虛實，加之皆可增強療效。