【醫(yī)家】王季儒
【出處】中國現代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關鍵詞】陽閉、偏癱、陰閉、郁、痰、頭暈、脈弦滑有力、濕痰、不省人事、牙關緊閉、脈弦滑、昏迷、痰熱、肝熱、胃熱、五臟、瀉火、脈滑、頭脹、脈弦滑而數、面色蒼白、半身不遂、肝陽上亢、咳喘痰多、舌強言謇、大便燥結、陰液不足、言語不清、大便不暢、肝風挾痰、痰涎壅盛、煩躁不安、四肢不溫、神志不清、高血壓、脈數大、脈沉弦、大便溏、少苔、肥胖、出血、滑數、風痰、咳喘、脈緩、氣粗、上午、身痛、神昏、神清、癱瘓、痰多、頭痛、無熱、哮喘、陰虛、氣逆、虛、
【內容】
趙某，男，54歲。
初診：1973年2月22日。主訴（代主訴）及病史：2月21日晚10點，勞動后突然口眼?斜，左側肢體癱瘓，言語不清，頭痛。2月22日上午來院門診而收入住院。既往有高血壓史及哮喘史15年，經常頭暈、頭脹、咳喘、痰多。
診查：血壓170/120mmHg，神志半清，合作欠佳，左側瞳孔縮小，右側正常，對光反射存在。口眼?斜。心律齊、率不快。左半身偏癱。克氏征（＋）、巴氏征（＋）。患者2月22日11點入院，至午后1點神志不清，處于全昏迷狀態(tài)，瞳孔繼續(xù)縮小，深睡后有鼾音。舌質腫大，脈弦滑有力。西醫(yī)診斷為腦出血。
辨證：患者平素咳喘痰多，舌質腫大，系濕痰素盛之候；頭暈頭脹，脈弦滑有力乃肝陽上亢之象。突然左半身不遂，不語，逐漸昏迷，肝陽夾濕痰上沖，蒙蔽清竅則神昏，橫阻絡道則偏癱。證為中臟腑之屬陽閉者。
治則：清熱鎮(zhèn)肝，豁痰開竅。
處方：生石膏30g 生石決明30g 龍膽草10g 梔子10g 蓮子心6g 天竺黃10g郁金10g 九菖蒲10g 清半夏10g 瓜萎30g 竹茹15g 滑石12g 知母10g 黃柏10g安宮牛黃丸2粒（分2次吞服）
二診：2月24日。前方服1劑，神志漸清，能示意，不能說話，左半身偏癱，可進流質飲食，脈弦滑。血壓130/90mmHg。仍以清熱豁痰之法治之，兼以活血通絡。
處方：生石膏30g 生石決明30g 瓜萎30g 清半夏10g 陳皮6g 天竺黃10g 九菖蒲10g 茯苓12g 黛蛤粉30g 竹茹12g 桑寄生30g 威靈仙10g 蘇地龍10g 生山甲10g 磁石20g 竹瀝水30g（兌入）再造丸1粒（分吞）
三診：2月26日。言語已清，惟左側上、下肢仍不能動，大便不暢、脈滑。于原方加?蟲3g、牛膝10g、絡石藤20g、郁李仁12g。
四診：3月8日。前方又服7劑，周身痛，頭暈，脈緩滑。仍以平肝、清化痰熱為治，重用活血通絡之味。
處方：石決明30g 生龍骨12g 生牡蠣12g 瓜萎30g 竹茹12g 九菖蒲10g 杭菊花10g 桑寄生30g 威靈仙10g 蘇地龍10g 豨薟草12g 雞血藤30g 生山甲10g蘄蛇肉6g 牛膝10g ?蟲3g 竹瀝水30g（兌入）再造丸1粒（分吞）以此方加減服藥20劑后，左側肢體活動日漸好轉，繼續(xù)服藥至4月9日，步行出院。經隨訪，至同年12月即恢復整日工作。
按語：中臟腑閉證，有陰閉、陽閉之分。陰閉者，癥見突然倒仆，不省人事，面色蒼白，四肢不溫，脈沉弦而緩等，當用溫開之蘇合香丸以芳香開竅；陽閉者，癥見突然倒仆，不省人事，兩手握固，牙關緊閉，面赤氣粗，脈弦滑而數等，當用涼開之安宮牛黃丸，清化痰熱以醒神志。但不論陰閉、陽閉，皆由陰虛肝熱，熱極風動，風起疾壅，肝風挾痰上逆所致。故治療皆以益陰清熱、鎮(zhèn)肝熄風、豁痰開竅為大法。所擬鎮(zhèn)肝益陰湯即由此而得名。故不論陰閉、陽閉，皆以鎮(zhèn)肝益陰湯為基本方，只是根據閉之屬陰屬陽而確定使用安宮牛黃丸或蘇合丸。如為陽閉，則用此方與安宮牛黃丸同時服用；如為陰閉，則先用蘇合丸以開之，亦可用蘇合丸與此方同時服用，若服后脈轉滑數，面轉紅潤，則仍按陽閉治之。鎮(zhèn)肝益陰湯的組成為：生石膏30g 生石決明30g 黛蛤粉30g 龍膽草10g 梔子10g 天竺黃10g 九菖蒲10g 川郁金10g 旋覆花10g 代赭石10g 知母10g 黃柏10g 牛膝10g 竹茹12g 滑石12g 磁石12g 羚羊角粉0.6g犀角粉0.6g（如無犀角粉用廣角粉代）沖服。方中以石決明、龍膽草、羚羊角粉鎮(zhèn)肝熄風，瀉肝膽之火；旋覆花、赭石、磁石鎮(zhèn)肝潛陽；牛膝引熱下行；生石膏專清胃熱，胃為五臟六腑之海，胃熱清則五臟六腑自無熱邪熏蒸；梔子瀉三焦之火；滑石引熱從小便而解；知母、黃柏育陰兼清下焦。以上皆是清熱瀉火，鎮(zhèn)肝息風之藥。火性炎上，使火不上炎，則氣血自不上行，且瀉火即所以育陰。黛蛤粉、竹茹清熱化痰，竹茹又可和胃降逆；天竺黃清熱豁痰，涼心安神；郁金入心，涼血解郁；犀角粉涼血解毒；再配以九菖蒲、安宮牛黃丸或蘇合丸之類芳香通竅，先使神清為務。由于閉證多證情復雜而險惡，且變化較多，故臨證必須靈活用藥，隨證加減。如患者牙關緊閉，不能服藥者，可用烏梅一個，溫水泡軟，塞于腮內，牙關即開；如肥胖人濕痰素盛者，加清半夏10g、陳皮10g、茯苓12g；如痰涎壅盛加竹瀝水30g（兌服）、猴棗0.6g（沖服），或先用稀涎散（白礬、皂角）1.5g白水送下，疾涎即順口流出；病人神志清醒后，去安宮牛黃丸、犀角粉，加桑寄生30g、威靈仙10g、蘇地龍10g、雞血藤30g、生山甲10g、?蟲3g，以及大活絡丹等，活血通絡以治偏癱。如脈弦滑有力，頭暈甚者，石決明可用至60～90g，加杭菊花10g、白蒺藜12g、天麻5g；如面赤煩躁不安，脈數大有力者，生石膏可用60～90g；如舌強言謇，加全蝎3g、僵蠶10g；如大便燥結，加栝萎30g、元明粉10g、大黃10g；如大便溏，加黃連6g、芡實30g;如四肢已靈活，腰膝尚覺無力者，加狗脊20g、續(xù)斷12g、杜仲12g；如偏癱部已見活動，惟覺無力，脈滑大之象乙衰，可加黃芪30～120g、黨參30g，以及活血通絡之味。然必須風痰已凈、熱勢已平，方可加入參芪，以免閉邪于內，而遺終身之累。如舌赤少苔，為陰液不足，加石斛20g、北沙參15g、麥冬15g；如熱勢不重，脈弦滑而不數，去石膏、石決明，改用生龍骨、生牡蠣各15g、珍珠母30g等。總之，臨床如遇有中臟腑閉證者，即可用鎮(zhèn)肝益陰湯，靈活運用，便能達到治愈的目的。但若屬虛證，當禁用此方。治療此病，一般分兩個階段，第一階段，先以急救患者恢復神志為主；第二階段，病人神志已清，再以治療偏癱為主。本例即中臟腑閉證，且病情逐漸惡化，發(fā)展迅速，如不及時控制，則肝熱上沖不已，即有氣逆不返而死之虞。故以清熱鎮(zhèn)肝重劑，因為陽閉配以安宮牛黃丸2粒。服藥1劑，神志即清，然后于方中加活血通絡之味而獲痊愈。