【醫(yī)家】孔昭遐
【出處】孔昭遐驗(yàn)案選粹
【關(guān)鍵詞】瘀、郁、腹水、脈弦、肝硬化、血瘀、水停、積、濕、舌質(zhì)暗紅、脾失健運(yùn)、氣滯血瘀、脘腹脹滿、苔薄黃膩、苔薄黃、納呆、氣結(jié)、神疲、腹脹、嗜煙、消化道出血、虛、肝硬化腹水、濕熱蘊(yùn)結(jié)、大便溏薄、食欲不振、面色萎黃、氣機(jī)不利、形體消瘦、水濕內(nèi)停、下肢浮腫、大便溏、面色灰、舌質(zhì)紫、脾氣虛、消瘦、臌脹、脾虛、腸鳴、肝病、濕熱、壓痛、腹軟、食后、嗜酒、尿少、淋、
【內(nèi)容】
孟某，男，57歲。2005年8月10日
主訴脘腹脹滿，食欲不振，脅下積塊2月余。
初診患者素嗜煙酒，每日飲酒2次，每次250ml左右，達(dá)20余年，吸煙每日1包。2個(gè)月前出現(xiàn)脘腹脹滿，腹水肢腫，先就診于西醫(yī)，發(fā)現(xiàn)肝臟腫大 ，肝功能損害，診斷為酒精性肝硬化，應(yīng)用西藥保肝、利尿等治療(具體藥名不詳)，腹水已消，但仍納呆脘脹，大便溏泄，日行3～4次，神疲力乏，日見消瘦，肝功能損害亦未見好轉(zhuǎn)，因而求治于中醫(yī)。
患者面色萎黃灰滯，形體消瘦，精神欠隹，神疲力乏，納呆脘脹，下肢浮腫。舌質(zhì)紫紅，苔薄黃膩，舌下瘀征(++)，脈弦。腹軟，呈舟狀腹，腹水征(-)，肝于肋下3 cm，劍突下4.5cm，壓痛，質(zhì)韌，脾于肋下1cm。肝功能：總蛋白 72g/L，白蛋白34g/L，球蛋白38g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶149u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58u/L，總膽紅素23.1umol/L，直接膽紅素7.2umol/L，間接膽紅素14.5umol/L，總膽固醇2.16mmol/L，三酰甘油0.48mmol/L。B超示肝腫大。按證乃久嗜煙酒厚味，脾胃受戕，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于肝膽，以致肝失疏泄，膽失通利，脾失健運(yùn)，病久入絡(luò)，氣滯血瘀，形成脅下積塊。治當(dāng)柔肝運(yùn)脾，酌加活血化瘀之品。處方：

生黃芪20g 潞黨參10g 炒白術(shù)10g 全當(dāng)歸12g 杭白芍12g


廣郁金10g 制香附10g 枸杞子12g 制首烏12g 紫丹參25g


雞血藤30g 焦山楂10g 焦神曲10g
水煎服，一日2次。并囑戒酒。

二診 上方服7劑，胃納仍欠隹，食后作脹，大便溏薄，日行2～3次，腸鳴漉漉，下肢輕浮。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。病根已深，難求速效，目下脾虛癥狀明顯，遵《金匱要略》“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意，加強(qiáng)理氣運(yùn)脾之品。處方：
前方去丹參、郁金、當(dāng)歸，加白茯苓15g、廣木香8g、春砂仁（后下）8g。服法同前。
三診 二診方服21劑，藥后納谷有增，大便成形，日行1～2次，唯仍腹脹多氣，叩之如鼓。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃根膩，脈弦。再擬柔肝運(yùn)脾之治。處方：
生黃芪20g 潞黨參12g 炒白術(shù)12g 杭白芍12g 枸杞子12g

制首烏12g 紫丹參20g 雞血藤30g 淡黃芩12g 春砂仁8g（后下）
大腹皮15g 白茯苓15g 福澤瀉15g 焦山楂12g 焦神曲12g
水煎服，一日2次。

四診 三診方又服21劑，高興來告，諸恙已十去八九，納食已隹，二便自調(diào)，偶有腹脹，面色灰氣減輕，較前有華。舌稍紅，苔薄黃，舌下瘀征(+)，脈弦。復(fù)查肝功能：總蛋白 74g/L，白蛋白 36g/L，球蛋白 30g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 40u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 38u/L，總膽紅素 18.5umol/L，直接膽紅素 6.5umol/L，間接膽紅素 12.0umol/L，總膽固醇 2.90mmol/L，三酰甘油 0.62mmol/L。病情明顯好轉(zhuǎn)，再擬柔肝運(yùn)脾，活血化瘀之膏方善后調(diào)理。處方：
生黃芪300g 潞黨參150g 炒白術(shù)120g 白茯苓150g 炙甘草50g
全當(dāng)歸100g 杭白芍120g 制首烏120g 枸杞子200g 紫丹參300g
雞血藤300g 廣陳皮100g 法半夏100g 淡黃芩150g 廣郁金120g

制香附120g 大腹皮150g 福澤瀉150g 焦山楂120g 焦神曲120g
東阿膠250g 飴糖300g
上方熬煎成膏滋藥，每服1 匙，開水沖服，日服2次。1料。
治療結(jié)果隨訪3月余，戒酒后，癥情穩(wěn)定，納食、二便自調(diào)。
【孔按】 本例患者由于嗜酒無度，吸煙亦多，酒生濕，煙助熱，以致濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷及肝脾，致肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，脈絡(luò)壅塞，形成脅下癥積；脾失健運(yùn)，水谷不化，升降失常，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致氣、血、水交阻而成臌脹，故證屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛中以脾氣虛為主，標(biāo)實(shí)中以氣結(jié)、血瘀、水停為主。西醫(yī)認(rèn)為肝硬化的病理為肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)締組織增生，肝內(nèi)血液循環(huán)障礙，門靜脈高壓，血漿膠體滲透壓降低，肝淋巴液失平衡，與中醫(yī)氣結(jié)、血瘀、水停之說不謀而合。目下患者腹水已消，故治當(dāng)柔肝運(yùn)脾，活血化瘀。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾利濕，白芍、枸杞子、制首烏柔肝益陰，當(dāng)歸、丹參、雞血藤養(yǎng)血化瘀，郁金、香附疏肝理氣，山楂、神曲消食化滯，且郁金、山楂亦有行氣化瘀之功，黃芩清熱，全方標(biāo)本兼顧，調(diào)氣血以祛已成之瘀阻，健脾胃以復(fù)納運(yùn)之職司，使氣血生化有源，水精四布，肝體得營血濡養(yǎng)，其用自柔。現(xiàn)代藥理研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、丹參、雞血藤、何首烏、枸杞子、白術(shù)、白芍均有保肝、降酶、抗纖維化、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。方藥對(duì)證，效果顯著，諸癥消失，肝功能亦恢復(fù)正常，足見中醫(yī)治療肝病，療效可靠。


筆者體會(huì)，對(duì)肝硬化引起的血瘀、水停之證，不宜用猛烈的破血化瘀及峻下逐水類藥，以免引起消化道出血，宜用性質(zhì)較溫和的養(yǎng)血化瘀藥。對(duì)肝硬化腹水尿少者，一般常用的滲濕利水藥如豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等療效較差，需用蟋蟀、螻蛄之類蟲類利尿藥效果較好。