從劑量比看經方應用

       □ 張英棟　山西省晉中市第三人民醫院
       ●對比各家經方和仲景原方的劑量，大多已經不是劑量比嚴格的仲景原方。以這樣的“經方”在臨床驗證仲景原方所治，去領會仲景原條文的精神，難免會有所偏頗。
       ●嚴格講，劑量不準確的“經方”不能叫經方，經方中藥味相同而劑量不同的方劑很多，但仲景卻給出了不同的方名，說明一味藥劑量有變，“法”就變了。經方“經典”的魅力也許就在這細微的變化上。
       ●對于前人使用方劑的經驗，一定要參照使用時的時間、空間背景，盡量多地注意到使用時的細節，這樣學到的東西才有可能“神似”。
       柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”胡希恕用此方治療低熱、便結“很好”；劉渡舟先生用此方治口干、便溏、肝氣不舒“療效卓著”；黃煌將其定位于“柴胡類方中的安定劑和精神疲勞恢復劑”。為何對于這個方子各家都很推崇，但用法卻如此多、甚至相反呢？筆者在編撰《柴胡類方歌括》的時候發現，從劑量比的分析可以解答這個問題。
       各家觀點有“各家的用法”
       筆者學習經方時對于劑量很是關注，但由于漢代的一兩到底相當于現在的多少克眾說紛紜，故仲景原方中各藥的劑量到底是多少，現在無法定論。然而原書中柴胡桂枝干姜湯各藥單位都是“兩”，故各藥劑量之比例不會有異議，為“柴胡姜桂八二三，蔞四芩三二牡甘”，即柴胡八兩，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩。現代醫家是否遵從了這個比例呢？
       胡希恕的常用量為柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蔞根12克，黃芩9克，牡蠣9克，炙甘草6克，除了牡蠣的比例略高外，其他與仲景原方吻合。劉渡舟的常用量為柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蔞根10克，黃芩4克，牡蠣30克，炙甘草10克，與原方劑量比相比，最顯著的變化為柴胡、黃芩比例減少很多，而桂枝、干姜增加很多。黃煌的常用量為柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蔞根10～12克，黃芩5～10克，牡蠣10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中為“8︰3︰2”，在這里已經無法找到原方劑量比的痕跡。
       對比以上各家常用量和仲景原方的劑量比，可以看到各家所用之方大多已經不是劑量比嚴格的仲景原方，而是經過自己改造的“經方”。而各家和各家的學習者都錯以為自己用的還是仲景的經方，以這樣的“經方”在臨床驗證仲景原方所治，去領會仲景原條文的精神，難免會有所偏頗。嚴格講，劑量不準確的“經方”不能叫經方，經方中藥味相同而劑量不同的方劑很多：如桂枝附子湯和桂枝去芍藥加附子湯、桂麻各半湯和桂二麻一湯、小承氣湯和厚樸三物湯、桂枝加桂湯和桂枝加芍藥湯等等。如果按現在醫家的觀點看，這些似乎都能視做同一個方，但仲景卻給出了不同的方名。仲景方中一味藥劑量有變，“法”就變了，經方“經典”的魅力也許就在這細微的變化上。
       學習他人經驗要細致
       在中國中醫藥報2010年7月5日4版頭條《中醫需有“術”更需有“道”》一文中提出了一個問題——“同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說法又都是來源于實踐，都沒有錯。為什么？”如果從劑量比的角度來看這個問題，那么他們所用的，本就不是同一個方，所治的證自然不會相同。而如果按胡希恕先生的劑量比用柴胡桂枝干姜湯，要治療劉渡舟先生所認為的柴胡桂枝干姜湯證——“口干、肝氣不舒、便溏”的話，怕是不能獲得預期效果的。
       所以，對于前人使用方劑的經驗，一定要參照使用時的時間、空間背景，盡量多地注意到使用時的細節，這樣學到的東西才有可能“神似”。學習仲景的原方，一定要對于仲景的劑量比、劑量、方后注都有足夠的重視。而學習胡希恕、劉渡舟、黃煌和其他醫家的經驗時，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具體的煎法、服用量、藥后調攝等細節問題。
       黃煌教授在一篇文章中提到過“一家有一家的仲景，各人有各人的傷寒”。造成這一現象的原因之一，就是后學者對于經方的學習不能“入細”。今人在學習時如果不注重前人經驗中的細節，各執己見，就會在如“柴胡桂枝干姜湯方證中是該有便溏，還是便結”之類的臨床問題上陷入無用的爭論。
       研究經方劑量有得
       筆者一直致力于帶劑量的經方類方歌括的編撰，在不斷推敲中獲益良多。在此將編《柴胡類方歌括》時所得略述如下：
       1.柴胡類方根據柴胡的用量可以分為三類。一類是柴胡八兩，分別是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯；一類是柴胡四兩，分別是柴胡桂枝湯和柴胡加龍骨牡蠣湯；還有一類是柴胡加芒硝湯，柴胡用量是八兩的三分之一，二兩十六銖。
       2.“去滓再煎”《傷寒論》中有七方用到，柴胡類方中有三個，都是柴胡八兩。
       3.柴胡加芒硝湯中，小柴胡湯的藥物除半夏外都是小柴胡湯方中用量的三分之一，以此類推半夏也應該是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝湯中半夏的量是二十銖，這樣可以推導出小柴胡湯中的半夏“半升”應該是二兩半，這也為《傷寒論》中其他以“升”為單位的藥物的換算成“兩”多了一個參考。