氮質(zhì)血癥屬“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等范疇。病情復(fù)雜、危重。采用中藥保留灌腸法，對(duì)血中尿素氮、肌苷能顯著降低，高磷、高鉀、低鈣血癥得到改善，延長(zhǎng)了患者的生命。灌腸方中大黃蕩滌血中邪毒，使之從大便而出。
       血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮(NPN)含量顯著升高，稱(chēng)氮質(zhì)血癥(azotemia)。正常人血中NPN為25~35mg%,其中尿素氮為10-15mg%。
       病理
       氮質(zhì)血癥是一個(gè)生化名詞，有廣義和狹義的兩方面概念。廣義的概念是只要血中的尿素氮或肌酐等非蛋白氮超出正常范圍，均可稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。各種腎臟病遷延不愈，晚期可發(fā)生腎功能損害，這樣血中氮質(zhì)排泄障礙，遂蓄積于血液中，這是腎衰的結(jié)果。但是正常人在一個(gè)較短的時(shí)間里大量進(jìn)食高蛋白食物，如過(guò)年過(guò)節(jié)或平時(shí)參加宴會(huì)過(guò)多，雖然腎功正常，但短時(shí)間內(nèi)不能迅速地排出過(guò)多的氮質(zhì)，則會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的氮質(zhì)血癥。另外腎病綜合征水腫尿少的患者，也可出現(xiàn)一過(guò)性的氮質(zhì)血癥，當(dāng)應(yīng)用利尿劑后，尿量增加，血尿素氮亦會(huì)隨之降為正常，這不能視為腎功衰竭，患者也沒(méi)有必要背上沉重的思想包袱。一位腎病綜合征男性青年患者，查血尿素氮14.2毫摩爾/升(42毫克%)，某醫(yī)院曾診為腎功不全。但我們觀察，患者尿量少，每日600毫升左右，全身中度浮腫。后用速尿中等量沖擊后尿量增水腫消退，復(fù)查血尿素氮為6.4毫摩爾/升(18毫克%)，說(shuō)明患者并非腎功不全，而是一過(guò)性的氮質(zhì)血癥。再者有的醫(yī)生報(bào)道臨床療效，也未注意嚴(yán)格地把一過(guò)性的氮質(zhì)血癥病例剔除，而是混為一談，以致造成治療慢性腎衰療效過(guò)高的不實(shí)報(bào)道。其中確實(shí)有人不完全了解臨床有一過(guò)性氮質(zhì)血癥的情況存在。
       病因
       (一)發(fā)病原因
       凡繼發(fā)于下列情況的腎灌流不足均可引致本病征:①心搏出量減少;②失血;③低血壓;④脫水綜合征;⑤手術(shù)后時(shí)期;⑥腫瘤病后期;⑦ADH分泌綜合征;⑧用血管收縮藥。引起腎前性腎衰的常見(jiàn)原因有嘔吐、腹瀉、脫水、大出血、燒傷等，也可以見(jiàn)于嚴(yán)重的水腫和腹水等情況(相對(duì)性血容量不足)。
       (二)發(fā)病機(jī)制
       上述各種原因時(shí)雖然沒(méi)有腎臟的器質(zhì)性病變，但非蛋白氮的產(chǎn)生并未減少，而經(jīng)由腎臟排泄的非蛋白氮受影響所致，形成氮質(zhì)血癥及低氯血癥。
       前期征兆
       一、全身浮腫:幾乎均出現(xiàn)程度不同的浮腫，浮腫以面部、下肢、陰囊部最明顯。浮腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。在感染(特別是鏈球菌感染)后，常使浮腫復(fù)發(fā)或加重，甚至可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。
       二、消化道癥狀:因胃腸道水腫，常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有氮質(zhì)血癥時(shí)，上述癥狀加重。
       三、高血壓:非腎病綜合癥的重要臨床表現(xiàn)，但有水、鈉潴溜、血容量增多,可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓。而Ⅱ型原發(fā)性腎閏綜合征可伴有高血壓。
       四、蛋白尿:大量蛋白尿是診斷本征最主要條件。
       五、低蛋白血癥:主要是血漿蛋白下降，其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系。
       六、高脂血癥:血中甘油三脂明顯增高。
       七、小便泡沫多，長(zhǎng)久不消失。這表明尿液中排泄的蛋白質(zhì)較多,尿變色。尿呈濃茶色、洗肉水樣、醬油色或渾濁，如淘米水時(shí)，立即就診.尿量過(guò)多或過(guò)少。正常人尿量平均為每天1500毫升，每天4-8次。如果沒(méi)有發(fā)熱、大量出汗、大量飲水等，小便量出現(xiàn)驟減或陡然增多時(shí)，就要到醫(yī)院檢查了，看看是不是腎臟病變。夜尿。正常人在60歲以?xún)?nèi)，一般不應(yīng)該有夜尿，如果年輕人夜尿增加，很可能是腎臟功能不良的早期表現(xiàn)。水腫。早晨起床后眼皮或臉部水腫，午后多消退，勞累后加重，休息后減輕。嚴(yán)重水腫會(huì)出現(xiàn)在雙腳踝內(nèi)側(cè)、雙下肢、腰骶部等。腰痛。無(wú)明確原因的腰背酸痛，應(yīng)檢查腎臟、脊椎及腰背部肌肉等。
       癥狀
       狹義的概念是當(dāng)腎臟病患者慢性腎功能不全階段，血中尿素氮、肌酐均超過(guò)正常范圍，這一時(shí)期稱(chēng)為氮質(zhì)血癥期，或稱(chēng)尿毒癥前期。其發(fā)生主要是由于腎臟排泄功能障礙和體內(nèi)蛋白質(zhì)分解增加(如感染、中毒、組織嚴(yán)重創(chuàng)傷等)所致。在這個(gè)時(shí)期，氮質(zhì)血癥進(jìn)行性加重，嚴(yán)重可出現(xiàn)尿毒癥。
       一般的檢驗(yàn)書(shū)籍所載血尿素氮正常值為≤7.1毫摩爾/升(20毫克%)，血肌酐正常值為≤176.8微摩爾/升(2毫克%)。其實(shí)腎功能正常期血尿素氮應(yīng)≤5.3毫摩爾/升(15毫克%)，血肌酐應(yīng)≤132.6微摩爾/升(1.5毫克%)。而血尿素氮5.7~7.1毫摩爾/升(16~20毫克%)，血肌酐141.4~176.8微摩爾/升(1.6~2毫克%)階段腎功已不正常，但能代償而不出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，所以應(yīng)稱(chēng)為腎功不全代償期。
       治療情況
       腎病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，我國(guó)每年每百萬(wàn)人口中約有300多人死于腎功能衰竭。目前治療腎病的方法多限于激素類(lèi)藥物、細(xì)胞毒類(lèi)藥物及一些常規(guī)中藥，尿毒癥用血液透析，腹膜透析等，只能緩解急癥，且很多易復(fù)發(fā)，或呈進(jìn)行性加重。
       飲食的注意事項(xiàng)
       1、低蛋白飲食為主:在氮質(zhì)血癥期和尿毒癥期的患者主要應(yīng)以低蛋白飲食為主，且蛋白質(zhì)要以含有人體必需氨基酸的動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、蛋類(lèi)、魚(yú)、瘦肉等。每日蛋白質(zhì)攝入量為20克。這樣既保證了機(jī)體所必需的氨基酸的供應(yīng)，又可使機(jī)體在低蛋白供應(yīng)的情況下利用非蛋白氮合成非必需氨基酸，從而降低氮質(zhì)血癥。
       2、飲食富含維生素食物:要易于消化和含有充足的維生素，特別是維生素B、C、D。要避免粗糙食物對(duì)消化道的機(jī)械性損傷而導(dǎo)致消化道出血。氮質(zhì)血癥期胃口尚好的患者，熱量不應(yīng)少于每公斤體重35卡，但到尿毒癥期只能視患者的胃口而定。如果患者尿量不少，水腫不明顯，一般不要限制飲水量。
       3、及時(shí)補(bǔ)充水、鹽:尿毒癥患者容易發(fā)生脫水和低鈉血癥，特別是長(zhǎng)期食欲不振，嘔吐和腹瀉的患者更是如此。一旦發(fā)生，要及時(shí)補(bǔ)充。但要注意尿毒癥患者對(duì)水、鈉耐受差的特點(diǎn)，補(bǔ)充不能過(guò)量，以免引起高鈉血癥或水中毒。
       4、注意補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀:尿毒癥患者的血鉀一般偏低，使用利尿劑以后極易發(fā)生低血鉀癥，這時(shí)可多吃一些新鮮水果和氯化鉀。尿毒癥患者血鈣常常偏低，可多吃一些含鈣量高的食物，如魚(yú)、蝦、肉骨頭湯等。
       氮質(zhì)血癥的中醫(yī)辨證治療
       氮質(zhì)血癥屬“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等范疇。病情復(fù)雜、危重。采用中藥保留灌腸法，對(duì)血中尿素氮、肌苷能顯著降低，高磷、高鉀、低鈣血癥得到改善，延長(zhǎng)了患者的生命。灌腸方中大黃蕩滌血中邪毒，使之從大便而出。大黃乃苦寒之品，口服易傷腸胃，加重胃腸負(fù)擔(dān)，而采用灌腸療法既可不傷脾胃，又可達(dá)降瀉濕濁毒邪之作用。其機(jī)理可能為以下幾個(gè)方面：
       1、清除毒素
       (1)通過(guò)中藥?kù)?a>牡蠣吸附和大黃導(dǎo)瀉，可使腸中毒素排出，即相當(dāng)于結(jié)腸透析，由于CRF患者體內(nèi)尿素等代謝產(chǎn)物潴留，從血液彌散到腸道的尿素增加，使用結(jié)腸透析可較好地清除體內(nèi)尿素等代謝產(chǎn)物。
       (2)使從腸道吸收的合成毒素的原料減少。
       (3)使血中氨基酸濃度提高，更好地利用體內(nèi)氨基酸的分解產(chǎn)物氨合成蛋白質(zhì)，從而使肝腎合成尿素量減少。
       (4)抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解作用，從而使BUN和Scr下降。
       (5)具有活血、利尿作用，使BUN和Scr隨尿液排出體外。
       2、改善腎功能
       (1)CRF患者處于一種高分解代謝狀態(tài)，BUN和Scr呈進(jìn)行性增高趨勢(shì)，此也是腎功能進(jìn)行性惡化的表現(xiàn)。中藥灌腸后，患者的血肌酐和血尿素氮得到了控制并有所改善，尤其對(duì)Scr、BUN與Ccr分離的患者效果較好。說(shuō)明中藥灌腸對(duì)殘余腎功能的高分解狀態(tài)有一定的抑制作用，這與給小鼠喂食大黃所得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的。
       (2)CRF具有大量蛋白尿可能是殘余腎功能高血流動(dòng)力學(xué)的表現(xiàn)，也是腎組織持續(xù)損害的因素。中藥灌腸后，24小時(shí)尿蛋白的總量有所下降，證明殘存腎單位的高灌注和基底膜損害得到改善，亦與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是相符的。
       (3)Ccr是反映腎功能改變的一個(gè)較敏感的指標(biāo)，本組病人經(jīng)中藥灌腸后，Ccr均有不同程度的上升，可能是大黃等的活血化瘀作用增加了腎臟供血，從而改善了殘存腎功能。
       3、止血功能
       大黃具有活血、止血作用，煅牡蠣具有促進(jìn)凝血和收斂作用，二者合用，煅牡蠣能增強(qiáng)大黃的止血功能。因此，本組病例在治療期間出現(xiàn)出血癥狀者較少，有消化道出血者糾正較快，可能與此有關(guān)。
       中藥對(duì)腎臟的5大作用
       一、利尿作用
       中藥的利水藥有肯定的利尿作用，如豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前草、金錢(qián)草、半邊蓮等，中藥利尿藥配合溫腎藥可提高利尿效果，有報(bào)導(dǎo)經(jīng)研究，溫腎藥可改善腎的血流量，提高腎的濾過(guò)率，而利水藥可減少腎小管的重吸收，故兩者合用可提高利尿作用。
       二、免疫調(diào)節(jié)作用
       據(jù)報(bào)道，中藥中補(bǔ)益藥、活血藥及清熱解毒藥均能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮的吞噬功能，有些中藥對(duì)免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用，中藥?kù)铒L(fēng)勝濕藥有抗變態(tài)反應(yīng)作用，尤其是雷公藤對(duì)腎小球腎炎有明顯治療作用，據(jù)研究證實(shí)此藥能抑制免疫復(fù)合物形成，減輕腎小球炎癥改變。
       三、排泄代謝廢物作用
       如大黃能促進(jìn)尿素氮和肌酐的排泄，從而起到減輕氮質(zhì)血癥的作用。
       四、改善腎功能的作用
       有報(bào)導(dǎo)活血化瘀藥可改善腎臟的血液循環(huán)，減輕高凝狀態(tài)，促進(jìn)纖維組織的吸收，有可能使部分廢用腎單位得到不同程度的修復(fù)，又有報(bào)導(dǎo)中藥冬蟲(chóng)夏草確有改善腎功能的作用。
       五、腎毒性作用
       個(gè)別中藥具有腎毒性作用，如有報(bào)道用木通60g，煎水頓服，引起急性腎功能衰竭，但常用量無(wú)明顯毒性作用，雷公藤也有腎毒性，主要引起腎小管壞死，故臨床上只能使用雷公藤制劑，如雷公藤多甙等，此外，還有報(bào)道防已、生草烏、蜈蚣等超劑量使用時(shí)也有腎毒性。
       臨床顯示，引起尿毒癥的病情較為復(fù)雜。因此，在中醫(yī)上通常會(huì)為以下幾種類(lèi)型予以辨證施治：
       1、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型：證以發(fā)熱、惡寒、惡熱往來(lái)，咳嗽、咽痛為特點(diǎn)。治以清熱解毒，方用清熱解毒湯。雙花20克，連翹20克，菊花12克，桑葉12克，桔梗12克，黃芩12克，公英20克，地丁12克，虎杖12克，桑皮12克，地骨皮12克，蘇子12克，陳皮12克，茯苓10克，甘草6克，水煎服。
       2、濕熱互結(jié)型：證以發(fā)熱、惡寒，午后熱甚，或入夜熱劇，天明得汗而解為特點(diǎn)。治以清熱利濕湯。膽草12克，苦參12克，柴胡10克，郁金10克，茵陳20克，梔子12克，虎杖12克，黃柏12克，黃芩12克，澤瀉12克，豬苓12克，茅根30克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。
       3、肝胃不和型：證以心下痞脹，惡心、嘔吐、食少納呆、呃逆暖氣為特點(diǎn)。治以舒肝和胃，給以舒肝和胃湯。柴胡12克，香附12克，郁金12克，木香12克，佛手12克，萊菔子15克，枳殼12克，青皮12克，檳榔12克，陳皮12克，半夏12克，雞內(nèi)金12克，神曲12克，山楂10克，大腹皮12克，苓皮12克，甘草6克，水煎服。舒肝調(diào)胃丸口服。
       4、脾虛痰濁型：證以腹脹、口淡乏味、食少納差、惡心、大便不爽、或有咳嗽、吐清稀痰為特點(diǎn)。治以健脾和胃，佐以化痰清濁，方用健脾清濁湯。黨參12克，白術(shù)12克，茯苓15克，山藥20克，蓮子12克，扁豆12克，薏苡仁20克，芡實(shí)20克，砂仁12克，豆蔻12克，雞內(nèi)金12克，蘇葉10克，薄荷12克，竹葉10克，甘草6克，水煎服。參茯丸口服。
       5、脾虛血瘀型：癥見(jiàn)腹脹食少，或有惡心、或干嘔，大便秘或不爽，肢軟無(wú)力，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗，或舌邊有瘀點(diǎn)。治以健脾通腑，佐以養(yǎng)血活血，方用健脾通腑湯。黨參12克，白術(shù)12克，茯苓12克，山藥15克，黃芪20克，靈芝12克，陳皮12克，半夏12克，大腹皮12克，豬苓12克，枳實(shí)12克，檳榔12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，丹參30克，甘草6克，水煎服。胃立康口服。
       6、腎虛血瘀型：癥見(jiàn)惡寒怕冷，手足不溫，面色無(wú)華；神疲乏力，大便不爽，時(shí)而惡心，舌質(zhì)淡暗，舌邊有瘀點(diǎn)。治以溫腎祛濁，佐以活血化瘀，方用滋腎化瘀湯。熟地20克，山藥20克，山萸肉12克，枸杞15克，丹皮12克，澤瀉12克，茯苓12克，豬苓12克，澤蘭12克，丹參30克，桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，白芍15克，覆盆子12克，甘草6克，水煎服。腎得樂(lè)口服。
       7、陽(yáng)虛血瘀型：癥見(jiàn)面肢浮腫，按之如泥，不易復(fù)平，面色咣白，少氣懶言，尿少不暢，舌質(zhì)淡暗，邊有瘀點(diǎn)。治以溫陽(yáng)利水，佐以活血祛濁，方用補(bǔ)陽(yáng)活血湯。附子12克，肉桂10克，人參12克，白術(shù)12克，山藥20克，黃芪30克，茯苓15克，吳茱萸10克，小茴香12克，淫羊藿12克，丹參30克，桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎12克，澤蘭12克，豬苓12克，車(chē)前子12克，冬瓜皮12克，茅根30克，甘草6克，水煎服。附桂丸口服。(山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成)