陳無擇《三因方》黃連茯苓湯，本為六丙年歲水太過，寒氣流行、水勝土復所立之方。
       陳無擇《三因方》黃連茯苓湯，本為六丙年歲水太過，寒氣流行、水勝土復所立之方，而細細玩味文中二則病案，一成人，一小兒，發(fā)病時、加重時、遷延時、就診時，都不離少陰君火。細讀龍砂醫(yī)家繆問對黃連茯苓湯的方解，繆問強調(diào)了運氣病機之“寒盛火郁之會”，方義之“專利水清熱”，則黃連茯苓湯之治少陰君火病機，不言自明矣，故用之多效。
       乙未年運氣方于內(nèi)外婦兒諸科疑難雜癥，甚至危重癥救治中的顯著療效已屢見報端，筆者學用紫菀湯、備化湯等乙未年運氣方于兒科臨床，亦每獲奇效。2016進入丙申年歲首，連遇兩則首診失治的濕疹病案，去年臨床常用多效之方，今卻全然無效，百思莫解。困頓之下，試用丙申年三因司天方之黃連茯苓湯，不意藥到病除，撥云見日。現(xiàn)將此二則病案記錄于下，附加個人淺薄心得，以期拋磚引玉，通過討論，加深對黃連茯苓湯和三因司天方臨床應用的認識。
       病案一
       趙某，男，59歲。2016年2月11日初診。
       患者全身皮疹伴瘙癢兩年。兩年內(nèi)，患者先后反復數(shù)次門診、住院治療，靜脈及口服抗炎、抗過敏藥物不可計數(shù)，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、鹵米松乳膏、爐甘石洗劑等各種中西藥劑，甚至形成靜脈點滴激素依賴，亦曾多方問診于中醫(yī)，服中藥近百劑，但均無明顯效果。因聽聞筆者治愈小兒頑固性濕疹，遂來兒科門診求治。刻診患者全身密集黃豆大小紅斑、丘疹，背部尤重，表面多有潰破及大量鱗屑附著，抓痕明顯，全身皮膚干燥、脫屑，瘙癢劇烈，入夜尤甚，輾轉(zhuǎn)難眠。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。診斷：濕疹。
       筆者嘗讀顧植山教授臨證醫(yī)案，凡癥見風疹燥癢者，喜用當歸飲子加味，竊聞同門臨證摹仿，皆多速奏功。筆者去年師法學步，收效甚著，未曾失手。察患者既往病史及刻下證候舌脈，不禁暗喜，此非為營虛衛(wèi)傷、風熱內(nèi)蘊之當歸飲子的證何屬？自謂成竹在胸，便從容遣方，期覆杯而愈。
       處方：西當歸15克，干生地15克，北口芪15克，炒白術15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏12克，荊芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
       二診（2016年2月16日）：患者述皮疹繼有新萌，此起彼伏，諸癥一如既往，未見逆轉(zhuǎn)，且近日腹脹不適，大便失調(diào)。筆者聞已便惑，當歸飲子，屢試不爽，為何此例竟無寸功，莫非辨證失當？
       細察患者新疹略帶水泡狀，舌苔較前更加厚膩，脈滑數(shù)，酌改用芳香化濕、清利濕熱之自擬方，惴惴然以期改觀。
       處方：廣藿香10克，蘇葉梗（各）10克，川黃連6克，白僵蠶10克，凈蟬衣10克，干生地30克，川厚樸10克，制蒼術10克，薏苡仁30克，綿茵陳15克，西升麻10克，炒枳殼10克，炙甘草10克，嫩青蒿（后下）15克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。同時予淡黃芩、川黃柏、生甘草各30克，日1劑，煎湯放涼冷敷患處一日數(shù)次。
       三診（2016年2月22日）：患者仍述癥狀如故，唯洗劑冷敷暫有些許止癢效果，夜間瘙癢轉(zhuǎn)為陣發(fā)，雖能勉強入睡，但癢甚時仍有驚醒，一夜數(shù)次。常規(guī)辨證，內(nèi)服上方，似亦無功。
       正愁眉不展時，忽憶顧植山教授講座中曾述及，北宋蘇東坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，用圣散子方多無效，當時劉完素的解釋是“此一時，彼一時，奈五運六氣有所更，世態(tài)居民有所變”。前用當歸飲子有效，今則無效，難道也是此一時彼一時？
       又再詳加問診，患者2014年（甲午）2月初起皮疹，是歲少陰君火司天；2015年（乙未）5月后明顯加重，時恰值二之氣少陰君火客氣加臨；此時就診，又屬丙申年初之氣客氣少陰君火時段。《素問·至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬。”此患皮疹瘙癢，病機十九條云“諸痛癢瘡，皆屬于心”。張介賓《類經(jīng)·疾病類·一》注曰：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也。”三因司天方之黃連茯苓湯為丙年水運太過“邪害心火”所設，尤適用于丙申年“少陽在上”，“寒盛火郁之會”（見龍砂醫(yī)家繆問有關黃連茯苓湯之方解）。
       道理雖通，但療效究竟何如，未見臨床實例，心中無底，蹀躞不下。然既無方可用，抱著不妨一試的想法，遂處方如下。
       處方：川黃連10克，赤茯苓12克，麥門冬12克，車前子(包煎)10克，細通草10克，炙遠志10克，法半夏10克，淡黃芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，廣藿香10克，制蒼術10克，建澤瀉6克，生姜片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
       四診（2016年2月27日）：患者喜述幾無新疹出現(xiàn)，瘙癢明顯減輕，發(fā)病加重至今年余，首次一覺天明。藥既中的，遂守方再進，予上方續(xù)服5劑。
       2016年2月29日電話隨訪，皮疹大部分結(jié)痂，瘙癢癥狀大為減輕。丙申運氣方黃連茯苓湯不負所望，斬獲首功，消其痌瘝，長吾志氣！
       病案二
       趙某，男，3.5歲。2016年2月19日初診。
       患兒全身皮疹伴瘙癢兩年余。患兒自2013年9月起全身散在皮疹，隨年齡增加，不輕反重。兩年多來，去過多家西醫(yī)院求治，反復住院治療，效果不顯。目前除外涂各種藥膏暫時可緩解劇烈瘙癢外，即使激素沖擊治療亦無法控制病情發(fā)展。患兒家長哭訴，患兒自皮疹后幾未進食過任何蛋白質(zhì)，肉蛋奶等對此患兒皆屬奢望。因多方求治西醫(yī)無效，似已無處尋藥，今首次就診中醫(yī)，雖對中醫(yī)中藥將信將疑，但見患兒每日之痛苦，實屬無奈，只得一試。
       刻診患兒面色萎黃，身形瘦小，全身散發(fā)大小紅斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有潰破，流膿流水，瘙癢劇烈。雙手最為嚴重，多處潰破，幾無完好皮膚。指縫、甲縫亦有皮疹滲出膿水，十指指甲全部增厚、變形，甲板渾濁如同灰指甲（筆者于初心頭頗為疑惑，此兒時年尚幼，何染如此嚴重之灰指甲？因好奇問及家長，方知經(jīng)多家三甲西醫(yī)院多次檢查并檢測確診，此并非灰指甲，正乃嚴重濕疹所致）。舌暗紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。察患兒刻下證候舌脈，處當歸飲子加味，似無不當。因而故技重施，信手拈來。
       處方：西當歸12克，干生地15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏9克，荊芥穗9克，生甘草9克，廣藿香12克，土茯苓12克，炒白術12克，制蒼術9克，建澤瀉6克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
       二診（2016年2月24日）：患兒皮疹滲出及瘙癢幾無改觀，搔抓不停，不思飲食，舌尖紅赤，舌苔較前稍厚膩，略黃，舌中部尤為明顯，脈濡數(shù)。
       當歸飲子治療風疹瘙癢一向神效，此患兒已是近日來第二例用之無效的病案，家長對中醫(yī)中藥本抱偏見，如今也未見效，似更增疑慮。當時，案一趙某已經(jīng)三診開了黃連茯苓湯，然尚未四診，療效未知，但對該方在理論上已經(jīng)有了印象。于是耐心詢問，患兒2013年（癸巳）9月發(fā)病，時值四之氣客氣少陰君火加臨，《圣濟總錄》謂“氣與運同，灼化所居，濕熱相搏”；2014年（甲午），少陰君火司天，“少陰之化熱，若熱淫所勝，即怫熱至，火行其政，民病皮膚痛，……甚則瘡瘍胕腫”；2015年（乙未），歲運少商金，火乘其敝，“宜以苦燥之溫之，甚者發(fā)之泄之，不發(fā)不泄，則濕氣外溢，肉潰皮坼，而水血交流”。抑或此正該患經(jīng)久難治，遷延至今，不輕反重之因？此偶然耶，必然耶？
       此時就診，恰值丙申初之氣客氣少陰君火加臨時段，于是再予黃連茯苓湯一試。不求應手輒痊，但愿減其苦痛。
       處方：川黃連9克，赤茯苓10克，麥門冬10克，車前子（包煎）9克，細通草9克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，生麥芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生姜片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
       三診（2016年2月29日）：患兒皮疹大部分結(jié)痂，瘙癢明顯減輕，患兒已不再搔抓。家長更是喜極而泣，不知如何表達。
       彼時，案一趙某已經(jīng)四診，其既數(shù)劑收功，此兒獲效自當不疑。上方已然見功，理應守方，酌加芳香化濕之廣藿香6克，再服5劑，以固療效兼運脾開胃。
       2016年3月2日電話隨訪，家長喜述皮疹結(jié)痂，漸與周邊正常皮膚平復，幾無瘙癢，膚色漸變，明顯向正。
       分析與討論
       陳無擇《三因方》黃連茯苓湯，本為六丙年歲水太過，寒氣流行、水勝土復所立之方，而細細玩味此二則病案，一成人，一小兒，發(fā)病時、加重時、遷延時、就診時，都不離少陰君火，此何故哉？筆者請教了顧植山教授，細讀了龍砂醫(yī)家繆問對黃連茯苓湯的方解：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。此而不以辛熱益心之陽，何耶？按六丙之歲，太陽在上，澤無陽焰，火發(fā)待時。少陰在上，寒熱陵犯，氣爭于中。少陽在上，炎火乃流。陰行陽化，皆寒盛火郁之會也。故病見身熱，煩躁，譫妄，脛腫，腹?jié)M等證，種種俱水濕郁熱見端。投以辛熱，正速斃耳。丙為陽剛之水，故宗《內(nèi)經(jīng)》氣寒氣涼，治以寒涼立方，妙在不理心陽而專利水清熱。以黃連之可升可降，寒能勝熱者，平其上下之熱。更以黃芩之可左可右，逐水濕清表里熱者，泄其內(nèi)外之邪。茯苓、半夏通利陽明。通草性輕，專療浮腫。車前色黑，功達水源。甘草為九土之精，實堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心為君主，義不受邪，僅以遠志之辛，祛其譫妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌臟，故佐以麥冬養(yǎng)液保金，且以麥冬合車前，可已濕痹，具見導水功能。土氣來復，即借半夏之辛溫以疏土。實用藥之妙，豈思議所可及哉。”
       繆問強調(diào)了運氣病機之“寒盛火郁之會”，方義之“專利水清熱”，則黃連茯苓湯之治少陰君火病機，不言自明矣。筆者自忖：臨床每遇難治之證，常法常方，百無一效，然施以運氣方，不出數(shù)劑輒愈，前乙未年之紫菀湯、備化湯如是，今丙申之黃連茯苓又復如是，五運六氣之高妙，“豈思議所可及哉！”(