□ 王兵 中國中醫(yī)科學(xué)院
       劉某某，女，43歲。2007年12月9日初診。患者自述素有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，每逢陰雨天氣，全身關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，僵硬不舒，沉重?zé)o力。口黏，口干喜飲，二便正常。舌有齒痕，苔偏黃，脈弦細(xì)。辨證為寒濕之邪，瘀痹關(guān)節(jié)，治以散寒祛濕，活血通痹，方用桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10克，白芍30克，知母10克，制附子5克，生地20克，當(dāng)歸15克，炙甘草6克，桑枝15克，地龍10克，紅花10克，威靈仙15克，秦艽15克，羌活10克，獨(dú)活15克，雞血藤30克。7劑，水煎服，日1劑。
       二診：關(guān)節(jié)活動(dòng)不利減輕，腰部覺得舒服，但是下肢沉重?zé)o力，全身乏力，舌有齒痕，脈滑沉取無力，改為補(bǔ)養(yǎng)氣血，活血通絡(luò)為主調(diào)治：黃芪20克，炒白術(shù)10克，蒼術(shù)10克，當(dāng)歸15克，白芍20克，川芎15克，熟地15克，桂枝10克，薏苡仁10克，秦艽15克，威靈仙15克，紅花10克，生地15克，炙甘草6克，地龍10克，雞血藤20克。21劑之后，諸癥悉除，病告痊愈。
       按：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)之痹證，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也。”邪之所湊，其氣必虛，精氣內(nèi)虛，外邪趁虛侵人體，正如《證治匯補(bǔ)》言：“由元精內(nèi)虛而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹。”痹證之治療，當(dāng)宗林佩琴所言“三痹各有所勝，用藥以勝者為主，而兼者佐之”，風(fēng)盛行痹治用防風(fēng)湯加減，寒盛痛痹方用烏頭湯加減，濕盛著痹選用薏苡仁湯加減，風(fēng)濕熱痹可選宣痹湯加減，濕熱傷陰之痹則選《金匱要略》治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯加減，肝腎虧虛之痹則用獨(dú)活寄生湯加減。另外痹證日久“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”（葉天士語）為治，臨床多用蟲類搜風(fēng)通絡(luò)止痛之藥，如地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等深入隧絡(luò)，攻剔痼結(jié)之“敗痰凝瘀”。痹證病久纏綿反復(fù)，故而治療“當(dāng)圖緩攻”，切記峻藥傷正。
       此案患者素有痹證，且每逢陰天下雨，全身關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)受限，僵硬不舒，沉重?zé)o力，顯系寒濕為患，而風(fēng)邪不盛；口黏、口干欲飲，苔黃，寒濕又有化熱之象，遂投以桂枝芍藥知母湯加減治療。因其風(fēng)邪不盛，故去防風(fēng)、麻黃之屬；雖寒濕明顯，但其疼痛不顯，故不用《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)、不可屈伸、疼痛之烏頭湯，而以治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯化裁為主。方中桂枝、附子溫經(jīng)散寒，宣陽通痹；知母、生地清熱養(yǎng)陰，以除內(nèi)熱，兼防溫?zé)峄飩帲?a>當(dāng)歸、紅花、雞血藤、地龍、桑枝養(yǎng)血活血，通絡(luò)除痹；羌活、獨(dú)活、秦艽、威靈仙散寒除濕，舒經(jīng)活血通絡(luò)，尚能補(bǔ)益肝腎。首診祛邪通絡(luò)為主，兼以扶正，二診之時(shí)，寒濕得化，氣血經(jīng)絡(luò)遂通，故見關(guān)節(jié)活動(dòng)不利減輕，但下肢沉重?zé)o力，脈亦無力，遂在活血通經(jīng)基礎(chǔ)之上，加入黃芪、蒼白術(shù)、薏苡仁等藥，健脾益氣，助脾行濕，使得氣血生化有源，經(jīng)絡(luò)筋節(jié)得以滋潤濡養(yǎng)，如此藥證合拍，痹證自除。