屈氏韌帶以下的消化道(包括空、回腸，結(jié)腸與直腸)稱下消化道。上述部位的病變引起的出血稱便血，即下消化道出血，表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血色多呈鮮紅或暗紅。
       屈氏韌帶以下的消化道(包括空、回腸，結(jié)腸與直腸)稱下消化道。上述部位的病變引起的出血稱便血，即下消化道出血，表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血色多呈鮮紅或暗紅。如病變在空、回腸或右半結(jié)腸，加之出血的量較少，出血速率較慢，則可排出黑便(柏油樣便)，此種情況易與上消化道病變所致的出血相混淆。此外，當(dāng)上消化道病變出血時，如出血量大，速度快，血液在腸腔停留時間短時，也可表現(xiàn)為肛門排出暗紅、甚至鮮紅色血便，此種情況也易與下消化道病變出血相混淆，以上二種情況必須加以鑒別。
       癥狀體征
       下消化道少量出血(少于500ml)時，可很快被機體代償而不引起明顯癥狀；當(dāng)出血量超過800～1000ml以上時，尤其是在較短期內(nèi)丟失者，均可有頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現(xiàn)，更嚴重者可出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。有上述表現(xiàn)時均提示為大出血。
       大出血患者，當(dāng)其頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等癥狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平則提示出血已經(jīng)停止。
       用藥治療
       遇便血者，尤下消化道大出血，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及出血的特征，認真地分析其發(fā)生出血的可能原因。同時應(yīng)立即采取有效的止血措施，以盡快的達到止血的目的，從而為進一步尋找出血的病因創(chuàng)造條件。便血時應(yīng)遵循以下治療原則。
       一、一般治療措施：有失血性休克者應(yīng)臥床休息，去枕平臥，給予吸氧。嚴密觀察神志、呼吸及脈搏、血壓等生命體征，并應(yīng)觀察便血的量及色澤，記錄尿量。
       二、補充血容量：便血量大、貧血明顯或已發(fā)生休克者，應(yīng)積極補充血容量。以血漿代制品或全血為佳，有利于糾正休克。
       三、應(yīng)用止血藥物
       1、6%～8%的去甲腎上腺素（正腎上腺素）溶液反復(fù)灌腸或者冰鹽水反復(fù)灌腸(冬季不宜多用)，除可起到止血作用外，還可起到清潔腸道的作用，從而為腸鏡檢查作準備。
       2、凝血酶或白藥或白岌粉等中草藥溶于生理鹽水中灌腸，有時也可發(fā)揮止血作用。
       3、靜脈給予常規(guī)止血藥物，如酚磺乙胺（止血敏）、維生素K1、氨甲苯酸（抗血纖溶芳酸）、6-氨基己酸或血凝酶（立止血）等。
       4、有條件者可輸注冷沉淀(含各種凝血因子)或血小板等凝血成分。
       5、腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性(或超選擇性)造影時，如發(fā)現(xiàn)出血部位，可選用垂體后葉素或特利加壓素注入出血的血管內(nèi)，有效止血率可達80%～90%以上。
       四、積極明確出血部位或病因
       1、腸系膜上、下動脈選擇性造影：該檢查在出血過程中均能進行。對明確出血的部位有極大的幫助，有時還可明確病因。
       2、結(jié)腸鏡檢查：在基本止血后即可進行結(jié)腸鏡檢查，對全結(jié)腸(包括回盲部及回腸末端)、直腸的病變有確診價值。發(fā)現(xiàn)出血灶后，可在內(nèi)鏡下采用多種止血方法。
       3、X線鋇劑檢查：出血停止后可進行鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸造影，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)多種導(dǎo)致出血的原發(fā)病。
       4、對于疑難病例可進行膠囊內(nèi)鏡檢查或新型小腸鏡檢查，以盡早明確診斷。
       五、外科手術(shù)治療：少數(shù)經(jīng)上述檢查及治療后仍不能止血或不能確立診斷者，可行外科手術(shù)探查。
       預(yù)防護理
       便血的自我檢測。
       雖然便血非常常見，但是我們對于便血卻不能忽視。除了要采取措施積極預(yù)防外，我們還應(yīng)知道便血可能預(yù)示著哪些疾病，以便出現(xiàn)便血后，我們可以進行初步診斷。
       痔瘡：便血發(fā)生在排便過程中或便后，血色鮮紅，血與糞便不混和，出血量可大可小。
       肛裂：引起的便血在臨床上也是較常見的，血色鮮紅，滴出或手紙擦血，便后有肛門劇烈痛疼。
       直腸惡變：此類疾病引起的便血與痔瘡較為相似，便血呈鮮紅色，成滴狀附于大便表面。晚期伴有肛門直腸下墜和全身消瘦，大便次數(shù)增加，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。
       直腸、結(jié)腸息肉：引起的便血，血色鮮紅、無痛、血與大便不混合，一些患者在大便的表面帶溝槽。
       潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎引起便血，多半混有粘液或呈膿血便，并伴有下腹痛、發(fā)熱、便頻及里急后重等癥。
       消化道疾病：一般來說如果大便呈柏油狀或呈黑紅色，出血部位多在于上消化道;如果血色紅，則多是下消化道疾病出血。
       病理病因
       引起便血的疾病很多，現(xiàn)根據(jù)出血病變的性質(zhì)，將便血的病因分為5類。
       一、炎癥、潰瘍性因素?如下消化道的黏膜發(fā)生炎癥或潰瘍時，因黏膜充血、水腫與潰瘍形成，當(dāng)炎癥或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發(fā)生便血。常見的疾病有：
       1、腸道感染性疾病：常見的有細菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結(jié)核、結(jié)腸結(jié)核、小腸鉤蟲感染、結(jié)腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。
       2、炎癥性腸病：如克羅恩病(Crohn病)或潰瘍性結(jié)腸炎。
       3、放射性結(jié)腸、直腸炎：多系盆腔惡性病變接受放射治療后，局部腸黏膜受到損傷后導(dǎo)致出血，常表現(xiàn)為反復(fù)、小量的便血。
       4、缺血性結(jié)腸炎：多見于患有動脈硬化的老年患者，系因腸系膜的血運發(fā)生障礙而使腸黏膜發(fā)生缺血、潰瘍形成所致。病變以結(jié)腸多見，臨床表現(xiàn)為在劇烈腹痛后解出暗紅或鮮紅色血便。
       5、白塞病：本病病因未明，多認為是免疫性血管炎引起血管閉塞，導(dǎo)致腸血供障礙而引起潰瘍性病變；也有學(xué)者認為本病與感染或遺傳有關(guān)。潰瘍發(fā)生在回盲部者最為多見，且易發(fā)生出血。
       6、直腸或孤立性潰瘍：引起此種潰瘍的原因不甚明確，但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。
       7、結(jié)腸應(yīng)激性潰瘍：近年來發(fā)現(xiàn)服用非甾體類消炎藥后，可導(dǎo)致便血，甚至表現(xiàn)為大出血，且多見于中老年患者。
       炎癥、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數(shù)直腸和乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍可引起黏液膿血便；重型潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便；阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便；少數(shù)腸結(jié)核或克羅恩病可發(fā)生大出血；出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便。總之，便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關(guān)。
       二、血管性因素：出血系下消化道各種血管性病變，導(dǎo)致血管破裂或?qū)е履c系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有：
       1、動靜脈畸形與血管發(fā)育不良：下消化道腸壁血管發(fā)育不良、畸形等血管性病變引起的出血，近10年來已引起重視，已成為便血的重要病因之一。可分為：
       海綿狀血管瘤。
       腸黏膜下血管發(fā)育不良。
       血管畸形。病變約70%發(fā)生于結(jié)腸，其中又以右半結(jié)腸或盲腸多見。少數(shù)血管畸形發(fā)生在小腸。
       2、遺傳性出血性毛細血管擴張癥：此綜合征可發(fā)生于全消化道，如發(fā)生在小腸時易發(fā)生出血。本病罕見，屬家族性遺傳性疾病。
       3、Dieulafoy病：病變發(fā)生在胃內(nèi)者最多見，如發(fā)生在小腸或結(jié)腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見，出血多因黏膜下血管受到炎癥、潰瘍的刺激而發(fā)生破裂所致。
       4、直腸、結(jié)腸及小腸黏膜下靜脈曲張：
       疾病診斷
       由于引起便血的疾病甚多，以下僅就常見的疾病作簡要的鑒別。
       一、痔核或肛裂、肛瘺
       1、是便血常見病因之一，尤其是內(nèi)痔出血甚為多見。
       2、血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，多數(shù)情況下表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時更易發(fā)生。
       3、肛裂患者排便時常有疼痛感。
       4、肛門視診及指檢常可確診。
       5、肛門鏡或直腸鏡檢查有利于診斷，可直接窺視到痔核等出血灶。
       二、細菌性痢疾
       1、急性期常有畏寒、發(fā)熱、下腹部隱痛等癥狀。大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。
       2、大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞；大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌(痢疾桿菌)，但慢性期大便培養(yǎng)的陽性率不高，僅15%～30%。
       3、結(jié)腸鏡檢查可見病變黏膜呈彌漫性充血、水腫，潰瘍多較表淺，且邊緣常不整齊。
       三、阿米巴痢疾
       1、大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。
       2、大便常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)成堆的紅細胞及少量白細胞，如找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊有確診價值。
       3、結(jié)腸鏡檢查可見黏膜充血，但水腫不顯著，潰瘍一般較深，常為口小底大的燒瓶樣潰瘍，潰瘍間黏膜正常。病變可發(fā)生在大腸的任何部位。
       四、血吸蟲病
       1、有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或為大便帶血。
       2、常有血吸蟲病的其他臨床表現(xiàn)，如肝脾腫大、全血細胞降低等。
       3、B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)肝纖維化。
       4、結(jié)腸鏡檢查可見直腸黏膜有粟粒樣黃色結(jié)節(jié)，有時還可見到潰瘍或息肉等，直腸黏膜活檢可發(fā)現(xiàn)有血吸蟲卵。
       五、潰瘍性結(jié)腸炎
       1、是一種病因未明的非特異性結(jié)腸炎癥，病變呈反復(fù)發(fā)作、緩解過程，遷延不愈。發(fā)作期有腹痛、腹瀉，常伴有里急后重。本病常最早侵犯直腸與乙狀結(jié)腸，爾后病變可向上逐步漫延，直達回盲部；少數(shù)患者其病變可從右半結(jié)腸開始，再逐漸向左半結(jié)腸蔓延。大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。
       2、大便常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞，但糞便多次反復(fù)培養(yǎng)無致病菌生長。
       3、病變活動期，結(jié)腸鏡檢查可見黏膜呈彌漫性充血、水腫、淺表小潰瘍，黏膜脆性增加，觸之易出血；黏膜活檢，病理如發(fā)現(xiàn)腺體杯狀細胞減少及發(fā)現(xiàn)隱窩膿腫，對診斷有幫助。慢性期者腸道有時可發(fā)現(xiàn)炎性息肉，病程長者腸壁有增厚表現(xiàn)。
       4、X線鋇劑灌腸對診斷也有幫助，可見到黏膜皺襞消失、結(jié)腸袋消失等表現(xiàn)。
       5、抗菌治療效果差，而柳氮磺胺吡啶或5-氨基水楊酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，可緩解病情。
       六、腸套疊
       1、排出黏液血便，常不含大便。腹部有時可觸及套疊的包塊。
       2、X線鋇劑灌腸檢查不僅可明確診斷，還可達到治療的目的。
       七、直腸癌
       1、是常見的癌腫之一。凡35歲以上的患者，患有慢性腹瀉或有反復(fù)發(fā)作的黏液膿血樣便，伴有里急后重，經(jīng)一般抗炎等治療無效時，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。
       2、直腸指檢可發(fā)現(xiàn)病灶，對診斷甚有幫助。直腸癌多表現(xiàn)為腸壁上有不規(guī)則、質(zhì)硬的腫塊，具有壓痛，腫塊表面常凹凸不平；指套上常帶有黏液、膿血。
       中醫(yī)辨證論治
       1、血熱動血證：大便秘結(jié)，下血鮮紅，肛門灼熱，身熱汗出，口渴飲冷，小便短赤，舌紅，苔黃干，脈沉數(shù)有力。清熱涼血止血。涼血湯：生地30克，丹皮12克，紫參12克，茅根30克，槐角10克，地榆15克，茜草12克，血余炭12克，黃芩炭12克，棕櫚炭12克，甘草6克，水煎服。
       2、肝胃熱盛證：便血色黯，胃脘疼痛不適，口渴口臭，急躁易怒，噯氣，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。瀉肝清胃止血。瀉肝湯：膽草12克，郁金12克，黃芩12克，生地30克，黃柏12克，澤瀉12克，防己12克，梔子12克，公英20克，地丁20克，地榆炭15克，棕櫚炭15克，甘草6克，水煎服。
       3、瘀滯胃腸證：胃脘腹痛如刺，便血黯黑，面色無華或青紫，渴不欲飲，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。活血化瘀、通絡(luò)止血。逐瘀湯：當(dāng)歸12克，川芎10克，熟地15克，赤芍12克，桃仁10克，丹參20克，郁金12克，香附12克，佛手12克，枳殼12克，萊菔子12克，茜草炭10克，黃芩炭10克，甘草6克，水煎服。
       4、熱毒蘊腸證：大便膿血相雜而下，肛門灼熱墜脹，里急后重，腹痛如絞，口渴飲冷，舌質(zhì)鮮紅或紫暗，苔黃干，脈數(shù)或疾。清腸解毒。清腸湯;公英30克，地丁20克，敗醬20克，虎杖15克，馬齒筧20克，白頭翁15克，秦皮12克，地榆15克，槐角12克，黃柏12克，血余炭12克，紫參12克，甘草6克，水煎服。
       5、腸道濕熱證：便血鮮紅，或為膿血便，或色暗紅或紫黑如赤豆汁，大便不暢或稀溏，或肛門腫痛，或有腹痛，口苦，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。清化腸道濕熱。化濕湯;地榆15克，槐角12克，馬齒筧20克，黃柏12克，澤瀉12克，防己12克，豬苓12克，茯苓15克，薏苡仁30克，元胡12克，茅根30克，生地炭15克，甘草6克，水煎服。
       6、腸道瘀滯證：大便下血色暗紅，腹部刺痛。拒按，腹內(nèi)或觸及包塊，舌紫暗或有斑點，脈弦澀。活血化瘀、理氣寬腸。理氣活血湯;香附12克，木香12克，佛手12克，枳殼12克，當(dāng)歸12克，川芎10克，生地15克，赤芍12克，地榆炭15克，棕櫚炭12克，甘草6克，水煎服。
       7、腸風(fēng)絡(luò)傷證：便下鮮血，血下如濺，大便干結(jié)或為便泄，舌紅苔黃，脈弦。涼血祛風(fēng)止血。涼血止血湯：生地30克，丹皮15克，紫參15克，茅根30克，黃芩炭12克，地榆炭15克，黨參20克，白術(shù)15克，茯苓15克，棕櫚炭15克，三七粉6克，文蛤12克，甘草6克，水煎服。
       8、脾虛氣陷證：大便下血色淡，排便無力，肛門自覺墜脹，精神疲倦，語聲低怯，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱。補脾攝血。益氣止血湯：黨參30克，白術(shù)15克，黃芪30克，茯苓15克，升麻12克，牡蠣20克，柴胡12克，補骨脂15克，肉豆蔻15克，茺蔚子15克，棕櫚炭12克，血余炭12克，鹿角膠10克，炙甘草10克，水煎服。
       9、脾胃虛寒證：先便后血，便血紫黯，或為便黑如柏油樣，腹部隱痛，喜熱畏冷，四肢不溫，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細弱。溫中止血。溫中湯：吳茱萸10克，干姜10克，肉桂6克，姜黃12克，黨參20克，白術(shù)15克，黃芪30克，茯苓15克，血余炭12克，棕櫚炭12克，山藥30克，龍眼肉15克，炙甘草10克，水煎服。
       （山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授：曹元成）