□ 李軍艷　濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院中醫(yī)科
       解放軍濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院中醫(yī)科主任李富玉教授為全軍中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長，青島市名老中醫(yī)專家，濟(jì)南軍區(qū)專業(yè)技術(shù)拔尖人才，解放軍總醫(yī)院特聘教授、中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師，行醫(yī)40余載，學(xué)術(shù)上頗有創(chuàng)新和發(fā)揮，形成了自己獨(dú)特的醫(yī)療風(fēng)格和學(xué)術(shù)思想。茲將李富玉濕毒論治高脂血癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
       高脂血癥又稱血脂異常，是指血漿中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)中的一種或多種高于正常水平，并伴有高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白AI(ApoAⅠ)降低的病癥。高脂血癥是冠心病、腦中風(fēng)等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與肥胖、脂肪肝、高血壓、高血糖及衰老等病變亦有密切關(guān)系。
       李富玉認(rèn)為，造成高脂血癥發(fā)病的兩個(gè)主要因素是飲食和年齡。一方面，正常脂、膏來源于飲食，是人體精微物質(zhì)的一種，由水谷所化生。如《靈樞·五谷津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。”《類經(jīng)》云：“膏，脂膏也。津液和合而為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。”可見脂、膏由飲食水谷所化。飲食有節(jié)，適則為正，多則為害。若飲食過度，或嗜食肥甘，攝入太多，則脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)排泄不及，脂膏積而為害，發(fā)為高脂血癥。另一方面，年高體弱，元精不足，臟腑氣化功能下降，使氣血運(yùn)行不暢，水谷津液不歸正化，而從生脂化痰，浸淫脈道，以致痰濁內(nèi)阻，蓄積成毒，形成高脂血癥。
       研究發(fā)現(xiàn)：無論男女TC值與TG值均有隨年齡增長而升高的趨勢(shì)。故本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛責(zé)之脾腎，標(biāo)實(shí)為痰濁濕毒滯留。治療則標(biāo)本兼治。李富玉認(rèn)為，本病重在祛除濕毒，他把濕毒分為三種：一是以痰濕壅盛為主，二是以濕熱互結(jié)為主，三是濕、熱、瘀并見。濕毒停留于機(jī)體內(nèi)，常阻遏氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，故治濕毒以“通順”為主，或以通為補(bǔ)，或以補(bǔ)為通，必須氣機(jī)疏利，血運(yùn)暢通，津液正化，則濕熱瘀自生自滅。臨證據(jù)痰濕瘀因果，輕重主次，標(biāo)本緩急而適當(dāng)立法設(shè)方。
       李富玉指出，許多高脂血癥患者初期并無明顯癥狀，但有指標(biāo)升高，此時(shí)以邪實(shí)為主，內(nèi)必有痰濁濕毒，故以祛邪為主，法以祛濕、化痰、解毒，臨床上體質(zhì)較強(qiáng)壯的中青年患者多屬此型。若年高體虛，則補(bǔ)虛祛邪并重，補(bǔ)虛多以益氣、健脾、補(bǔ)腎之法。早期利濕化痰解毒多選用蒼術(shù)、荷葉、決明子、萊菔子、枳實(shí)、雞內(nèi)金、大黃、虎杖等藥物。這些藥物能加速肝腸循環(huán)，調(diào)節(jié)載脂蛋白，抑制膽固醇的吸收，促進(jìn)脂肪溶解。中期，濕毒郁久必生熱，舌苔厚膩不化或苔黃者，必用清熱解毒之品，如黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、半枝蓮、敗醬草等。后期，久病生瘀，濕毒壅遏氣機(jī)，阻滯脈道，血脈不暢而生瘀，故此時(shí)必加活血化瘀之品，如丹參、山楂、益母草、川芎、水蛭、絞股藍(lán)等，這些藥物能改善血液流動(dòng)性，紅細(xì)胞變形性和微循環(huán)以及降低血黏度，其降脂療效亦較為確切。同時(shí)，李教授認(rèn)為：痰濕與瘀毒不能截然區(qū)分，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道能暢，而有助于痰消。根據(jù)痰濕瘀毒偏勝偏衰，輕重主次不同，可分治，也可并治。在祛邪的同時(shí)，李教授注重適量配伍補(bǔ)虛之品，如人參、黨參、枸杞、何首烏、桑寄生、茯苓等，這些藥物可防治動(dòng)脈壁損害，減少自由基，抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。痰濕屬陰邪，《傷寒論》有云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，據(jù)此，李教授在治療高脂血癥時(shí)，往往酌加溫散之品，如桂枝、薤白、半夏、附子等，常以二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等加減應(yīng)用。
       典型病例：胡某某，男，54歲，干部，2008年5月17日初診。頭昏目眩反復(fù)發(fā)作3年。癥見陣發(fā)性頭昏目眩，發(fā)無定時(shí)，伴耳鳴，記憶力減退，氣短乏力，雙下肢沉重感，納可，睡眠多夢(mèng)，大便時(shí)稀時(shí)干。在某醫(yī)院生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56u/l，甘油三酯6.4mmol/l，總膽固醇7.2mmol/l，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬濕毒內(nèi)阻，上蒙清竅。西醫(yī)診斷：高脂血癥。治以祛濕清熱，豁痰開竅。處方：蒼術(shù)、白術(shù)各20g，當(dāng)歸20g，澤瀉30g，茯苓20g，葛根30g，茵陳30g，虎杖20g，山楂30g，丹參30g，大黃10g（后下），何首烏20g，杜仲20g，石菖蒲15g。每日1劑，水煎服。連服15劑后，頭昏發(fā)作明顯減少，周身較前輕松，唯大便稀。前方去何首烏、大黃，加桂枝10g，香附15g，每日1劑，水煎服。再服10劑后，患者頭昏目眩癥狀消失。復(fù)查血脂已屬正常范圍。
       按語：本證屬濕毒內(nèi)阻，上蒙清竅。濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，使升降失常，陽氣難以通達(dá)，如困阻清陽，則見頭昏目眩；濕邪留滯肌肉，則肢體沉重。濕毒蘊(yùn)久化熱，故舌質(zhì)紅苔黃膩，脈見弦數(shù)之象。方以蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，茯苓、澤瀉淡滲利濕，茵陳、虎杖清熱祛濕，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，祛濕毒久積之瘀，葛根升清陽，山楂、大黃通腑導(dǎo)滯以助排毒，首烏、杜仲以扶正，石菖蒲化濁開竅，本方以祛濕毒為主，不忘扶正，共奏祛濕清熱、解毒通竅之功。服藥15劑后，頭昏脹、身重等癥狀減輕，考慮到濕毒已去大半，患者大便稀，大黃、何首烏不宜長期服用，故去之。加桂枝、香附，溫散陰邪，溫通陽氣。服后濕毒祛，陽氣通，清竅開，諸癥乃愈。