小量應用附子的體會

       □ 毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫院
       《傷寒論》113方，用附子者有21方，《金匱要略》205方，用附子和烏頭者有19方，凡用附子的方劑皆可治療陽虛或陽衰寒盛之大病重癥，可見醫圣張仲景是非常重視溫通衛護人體元陽的。在經方中，附子的應用，不論劑量大小，皆可起到溫陽通陽的作用，即起到強心，改善血液循環及對全身組織器官功能較好的興奮作用。其實，附子的應用需因體質、因病證而靈活掌握，只要辨證準確，有時小劑量即可見效。現舉2則經方中應用小量附子的驗案以說明之。
       痹證、心悸
       王某，女，70歲。半月前，患者因感冒而頭痛、背部疼痛，痛甚時心慌，曾過服發汗藥治療，頭痛消失，但背痛不僅未減，而且逐漸加重。診見：精神差，困倦，乏力，不時畏冷，無汗，無口苦、口渴，二便調，舌紫暗、苔白膩水滑，脈沉細弱。患者素體虛弱，有高血壓病、糖尿病、冠心病史。四診合參，辨證為太陽、少陰合病，風寒外束，陽虛寒凝，治宜溫經解表，溫通心陽，方予麻黃細辛附子湯、葛根湯、桂枝甘湯合方加味：炮附子6克，麻黃、細辛各12克，葛根40克，桂枝、白芍、狗脊各30克，炙甘草、白術、生姜各15克，大棗7枚。4劑，日1劑，水煎分2次服。二診：服1劑藥后夜間即疼痛減輕，畏冷感消失，藥服完，諸癥明顯減輕，夜間仍痛但已能轉側翻身。上方將炮附子加至9克，繼服5劑，諸癥消失。
       按：患者久病，素體虛弱，外感風寒后，治不如法，寒邪不僅客于太陽經脈，侵及背輸經絡，而且還因過汗傷陽，寒邪又中少陰，陽虛寒凝，心失所養而致諸癥，證屬太陽經輸不利、少陰陽虛寒凝，表里同病。治之主以麻黃細辛附子湯溫經扶陽，因體質較為虛弱，主癥在上焦，故先予小量附子以溫少火，鼓動陽氣，助麻黃、細辛通達內外，驅散經輸風寒之邪。合以葛根湯既升津液，舒筋脈，又解肌而調營衛，主治背痛。因有心陽不足之病機，所以合以桂枝甘湯，意在桂枝、甘草相伍，辛甘合化，溫通心陽，以療心悸，此方是治療心陽虧虛之祖方，對于心陽虛損或不振所致之心悸，治療、預防皆相宜。
       汗證
       張某，男，58歲。半月前，患者因酒醉后嘔吐、大汗，自此每日陣發性大汗，出汗時伴四肢痠軟，每日無任何誘因發作數十次，突感頭面、頸部及上半身汗出如珠，濕透內衣，動輒加重。診見：陣發性大汗伴四肢酸軟，無口苦、咽干、口渴，納可，眠可，二便調。舌質淡，苔薄白，脈細緩。四診合參，辨證為太陽、少陰合病，陰陽兩虛，衛表不固。治宜溫陽固表，調和陰陽，方予桂枝加附子湯合黃芪建中湯加味：炮附子6克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各18克，紅棗12枚（掰開），黃芪、仙鶴草各30克，蜂蜜（藥煎好后溶入）50克，3劑，日1劑，水煎分2次服。二診：汗出次數明顯減少，汗出時間縮短，四肢痠軟減輕，上方將炮附子加至9克，桂枝、白芍、炙甘草、生姜各加至30克，繼服6劑，諸癥消失。
       按：患病因酒后吐、汗太過而傷陽耗陰，陽氣受損，衛表不固而汗漏較多，汗多又加重陰津耗傷，陰傷失于濡潤則四肢痠軟，證屬陰陽兩虛，衛表不固，病機關鍵在于陽虛汗漏，《傷寒論》第20條曰：“太陽病發汗，遂漏不止……桂枝加附子湯主之”，故以桂枝加附子湯溫扶陽氣，調和陰陽，其中重在用附子以固少陰之陽，少陰陽固則汗自止，汗止則陰液亦無所傷，附子取小量，是考慮患者素體較健，此次發病陽損不重，小量附子即可達到扶陽固衛之效，故一診使用附子6克，二診加至9克，也確實收效良好。合以黃芪建中湯甘溫助陽，酸甘化陰，意在調和陰陽，其中飴糖以蜂蜜替代。仙鶴草功在收斂止血，因血汗同源，大汗用其亦當有效，筆者在治療汗證時，多加仙鶴草30克～60克調補氣血以助斂汗，常常收效甚好。