□ 毛德西 河南省中醫(yī)院
       張某，女，20歲，農(nóng)民，于2007年7月就診。在外出打工時(shí)，因與人發(fā)生口角而出現(xiàn)煩躁不安，晝夜不寐，語無倫次等精神癥狀，曾用鎮(zhèn)靜劑與針灸治療，稍有安靜，但癥狀無明顯改善。刻診：由家屬陪診，見其形體偏胖，面色紅赤，坐立不安，來回走動(dòng)，喃喃自語，且語無倫次；飲食減少，大便干燥，舌質(zhì)紫紅，舌苔薄白而干，脈象弦細(xì)偏數(shù)。病屬狂癥，即精神分裂癥，乃心肝火旺，陽明燥結(jié)證，治宜清肝瀉火，逐瘀散結(jié)。方用達(dá)營湯加減，生大黃60克，生石膏60克，三棱60克，莪術(shù)60克。3劑，水煎服，頭煎40分鐘，二煎30分鐘。
       二診：語無倫次有所改善，略能回答問題，但仍有喃喃自語，煩躁不安，夜不安寐，上方加用酸棗仁30克，夜交藤24克。3劑，煎服法同上。
       三診：煩躁減輕，夜眠3～4小時(shí)，坐立不安減少，舌苔有津，脈弦細(xì)而不數(shù)。改方如下：生大黃60克，赤芍30克，三棱60克，莪術(shù)60克，酸棗仁30克，黃連10克，肉桂5克，生甘草10克。3劑，加水煎取兩次，混合藥液約1500ml，每日500ml，分3次服用。
       四診：3天后來診，言其睡眠可達(dá)6個(gè)小時(shí)，語言正常，煩躁、坐立不安均有減輕，飲食增加，舌質(zhì)呈淡紅色，苔薄白，脈弦細(xì)。上方加石菖蒲10克，取1劑，水煎3次，混合約1500毫升，分4份服用，每日1份，再分3次服之。
       五診：可睡眠6～7小時(shí)，語言表達(dá)正常，來診前一日因飲食不慎而致腹瀉，伴腹痛下墜，每日4～5次，量不多，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。更方為：炒山楂30克，炒烏藥10克，百合30克，知母10克，生地黃10克，生麥芽30克，炒棗仁30克，五味子克，生甘草10克。3劑，水煎服。
       六診：腹痛、腹瀉消失，大便日1次，已能準(zhǔn)確回憶病史，但時(shí)有心煩，上方加生龍骨、生牡蠣各20克，合歡皮30克。3劑，水煎服。
       七診：心煩不安消失，但近日上呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咽干，給予射干麻黃湯3劑，水煎服。
       八診：病已痊愈，為鞏固療效，擬定膏滋劑以善后：生百合100克，知母30克，生地30克，炒烏藥30克，三棱30克，莪術(shù)30克，黃連30克，生龍骨30克，生牡蠣30克，赤芍60克，石菖蒲30克，炙遠(yuǎn)志30克，麥冬60克，五味子30克。2劑，水煎取液混合，加入蜂蜜制成膏滋劑，約1000毫升，每次10毫升，1日3次。1個(gè)月后隨訪，病已痊愈，無任何后遺之癥，生活、勞動(dòng)如常人。
       按：在接診此病人前1周，筆者在《中成藥研究》（1978；3：30）看到這首治療狂癥的經(jīng)驗(yàn)方，達(dá)營湯原方組成為：生大黃30克，赤芍30克，三棱60克，莪術(shù)60克，僅四味藥。因此方藥味簡練，組方合理，便隨手記錄下來，一周后，此方果然派上用場，還取得了預(yù)期效果。
       此例病人由于郁怒而使肝氣郁結(jié)，“氣有余便是火”，肝火引動(dòng)心火，火旺傷津，導(dǎo)致陽明（包括手陽明大腸和足陽明胃）津枯燥結(jié)，手陽明經(jīng)脈可見腸燥便秘，而足陽明經(jīng)脈的是動(dòng)病可見“欲上高而歌，棄衣而走”的狂癥。“盛則瀉之，熱則疾之”，這里雖然說的是針刺方法，但就治法而言，也包括苦寒方藥的清瀉法，且要求快捷而不宜緩慢，達(dá)營湯就具備這樣的功效。方中大黃苦寒，清瀉心肝胃之火；石膏辛寒，清解手足陽明之熱；三棱與莪術(shù)，為行氣活血之對藥，對原發(fā)病因有解郁散結(jié)的作用。藥僅四味，但具有清熱瀉火，涼血解郁，鎮(zhèn)靜安神的功效，與病證相應(yīng)，故服之即效。
       大黃用60克，原以為會(huì)有腹瀉之苦，但服之毫無瀉意，筆者認(rèn)為有兩個(gè)因素，一是病為陽證、熱證、實(shí)證，急需用大黃清之、瀉之，藥中病所，不傷其正，故無腹瀉之虞，近代張錫純道：“大黃之力雖猛，然有病則病當(dāng)之，恒有多用不妨者，是以治癲狂其脈實(shí)者，可用之二兩。”二是所用大黃是與其他藥物同煎，未作后下處理，這樣它的瀉下之力會(huì)大大減低。前人認(rèn)為，大黃生用，泡湯便吞或后下，瀉下力強(qiáng)；而久煎則瀉下力減弱。現(xiàn)代研究認(rèn)為，“大黃生用導(dǎo)瀉，久煎止瀉，是因?yàn)榫眉迨馆爝八獬勺饔煤苋醯倪霸右运焚|(zhì)量較高，故反而止瀉。”（《中藥研究與文獻(xiàn)檢索》上海遠(yuǎn)東出版社）
       在治療過程中所用之藥，以證候?yàn)橹鞫M(jìn)行加減。但在五診后，改為《金匱要略》的百合知母湯、百合地黃湯、百合烏藥湯為主，這是因?yàn)榛鹦叭テ浯蟀耄幗蛏形椿謴?fù)，故取百合諸方以滋陰養(yǎng)心、養(yǎng)腎，并調(diào)理所余之郁；其善后之方，仍以百合諸方為主，加上鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心開竅之品，取膏滋劑，更利于滋潤五臟，且口感良好，服用方便。
       從此例病案筆者悟到，“學(xué)到用時(shí)方恨少”，沒有對大量藥物和方劑的知識(shí)積累，僅靠臨時(shí)辨證用藥，可能在理論上說得通，但要取效是比較難的。