宣通營衛　調達樞機——柴胡桂枝湯臨證活用

       

       來源：網摘

       □ 毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫院
       《傷寒論》第146條曰“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此方系小柴胡湯、桂枝湯各用半量合方而成。小柴胡湯證治甚多，能疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機；桂枝湯更是效用廣泛，不僅能解肌祛風，調和營衛，主治外感風寒表虛證，而且還有調和陰陽之功，亦常用于內傷雜病之陰陽氣血不和證，正所謂“外證得之，為解肌和榮衛；內證得之，為化氣調陰陽也”（清·尤怡《金匱要略心典》引徐彬語），此二方相合，優勢互補，共奏調達樞機，通陽散結，宣通營衛，調和陰陽之功，可廣泛應用于內外婦兒各科病證。現代研究亦表明，該方藥理作用廣泛，具有抗炎、抗驚厥、抗潰瘍、調節免疫、解熱鎮痛、降壓、保肝等作用。筆者臨證活用此方辨治病證較多，方證相應，據機合方，常收佳效。現舉驗案2則。
       案1 眩暈
       江某某，女，52歲。2010年4月2日初診。
       患者1月前受涼感冒，發熱，頭頸疼痛，眩暈，多次肌注退熱針劑，出汗較多，頭痛發熱雖消失，但不時感到眩暈，惡心，頸部疼痛，不能轉側，曾去某醫院診為頸椎病，腦動脈硬化癥，輸液并口服不少藥物，療效不明顯，近1周來，眩暈發作次數增多，頸部疼痛且強硬不適。刻下癥見：精神差，頭暈，動輒加重，伴惡心，每次眩暈即大汗出，頸部強硬疼痛，不敢左右顧盼，乏力，口苦，咽干，心煩，納可，寐差，舌質暗、嫩，舌苔微黃膩水滑，脈弦細。辨為太陽、少陽合病，樞機不利，營衛不和兼挾瘀飲，方擬柴胡桂枝湯合桂枝加葛根湯化裁。處方：柴胡、清半夏、茯苓、生姜各30克，黃芩、黨參、炙甘草各15克，桂枝、白芍、川芎各20克，葛根45克，紅棗6枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎，分3次服。
       二診：藥后頭暈、出汗明顯減輕，頸部疼痛減輕，頭可左右轉動，仍咽干，心煩，寐差。上方加生石膏、炒棗仁各45克，繼服8劑，諸癥消失。
       按：本案患者系太陽病治之失當，一則邪入少陽，樞機不利，郁熱上擾；二則汗傷津液，筋脈失養，經輸不利。證屬表證未解，邪犯少陽，營衛不和，樞機不利，瘀飲阻絡，筋脈失養。治宜和解少陽，調和營衛，升津舒經。故以柴胡桂枝湯宣展樞機，清泄郁熱，調和營衛，太少表里雙解；合桂枝加葛根湯以加強發表解肌，宣通經氣之力，并生津液，起陰氣，緩解經脈之拘急。川芎為少陽引經之藥，能上行頭目，“主中風入腦、頭痛、寒痹、筋攣緩急”（《神農本草經》）加之以活血化瘀，行氣祛風，“助清陽之氣”（《珍珠囊》）。二診加生石膏以除煩，加炒棗仁以療“煩心不得眠……虛汗”（《本草綱目》引《別錄》），皆是有是癥則加是藥，方證、藥癥相應，故獲良效。
       案2 喘證
       劉某某，男，69歲。2010年4月23日初診。
       患者有慢阻肺，肺心病病史，半月前，因感冒而發病，咳嗽，咳痰，繼之陣發性氣喘、心慌，動輒加重。近3天來，喘咳、心慌頻繁，夜間不能平臥，3個月前曾因慢性阻塞性肺疾病，肺心病心衰在市某醫院住院治療半月。刻下癥見：精神差，痛苦病容，氣喘，喘甚時心慌，頻發咳嗽，咳黃白相間黏膩痰，陣陣畏冷，不時自汗，口苦較甚，咽干不適，納差，寐差，無發熱，雙下肢無水腫，二便調，唇暗，舌暗，舌體胖大，苔白厚滑膩，脈弦滑數。辨為太陽、少陽合病兼挾痰瘀，方予柴胡桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯、半夏厚樸湯合方化裁。處方：柴胡、桂枝、白芍、厚樸、白術各20克，清半夏、茯苓、生姜各30克，黃芩、黨參、杏仁、炙甘草、蘇子各15克，紅棗6枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎，分3次服。
       二診：服藥1劑后當夜氣喘心慌減輕，可以平臥，仍咳嗽、咳痰，但有所減輕，仍口苦、咽干較甚，上方將柴胡、厚樸各加至30克，繼服7劑，自覺諸癥悉除。
       按：本案患者年高久病，瘀痰互結，復因太陽中風未罷，邪又入于少陽，證屬樞機不利，營衛不和，兼挾瘀痰壅阻上焦，心陽受損，肺氣上逆。治宜調達樞機，解肌發表，化痰降氣平喘，故以柴胡桂枝湯調達上下，和暢氣機，調和營衛，合以桂枝加厚樸杏子湯溫通心陽，降氣平喘，再合以半夏厚樸湯祛痰化飲，順氣降逆。方中桂枝非常重要，其辛散溫通，既能散寒解肌，和營下氣，又能通陽溫經，活血行瘀，《本經》還謂其：“主上氣咳逆，結氣”，桂枝湯在此既解肌和營衛，又降逆調陰陽。二診加重柴胡之量，意在加強疏解少陽之力，加重厚樸之量，在于加強降逆平喘之功。方證相應，據機合方，很快見效。