【醫(yī)家】李聰甫
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】郁、濕、循衣摸床、喘促、濕熱、燥、神志昏迷、大渴引飲、肺胃濕熱、腑氣不通、逆?zhèn)餍陌⒈且砩縿?dòng)、大便溏、舌苔黑、脈浮、不解、譫妄、郁熱、壅滯、乏力、無汗、舌尖、口渴、濕溫、面垢、溫病、氣喘、熱結(jié)、痰鳴、嗜睡、壯熱、穢濁、虛、
【內(nèi)容】
王某，女，16歲。
主訴及病史：暑月暴發(fā)濕溫，起病壯熱無汗，胸高氣喘，鼻翼煽動(dòng)，面頰紅赤，大渴引飲，譫妄不識(shí)人，病勢(shì)急劇。
診查：脈浮洪數(shù)疾，啟齒見舌上有白點(diǎn)滿布如珍珠狀。正如《疫證條辨》所載“較之紫赤黃黑芒刺者更重”。
辨證：斷為濕熱閉于氣分不得開泄，郁蒸肺胃，內(nèi)逼營(yíng)血，灼胃迫肺，逆?zhèn)餍陌?br>治法：法當(dāng)導(dǎo)化濕濁，散解郁熱，顧護(hù)津液為治。方用自定清溫解營(yíng)湯。
處方：生石膏12g鮮竹茹10g瓜蔞仁10g瓜蔞根10g連翹心10g潤(rùn)玄參10g鮮蘆根10g生知母10g苦杏仁7g淡黃芩10g川貝母7g牛蒡子7g香青蒿7g廣郁金7g炒山梔10g益元散（鮮荷葉包，刺孔）10g
再診：滿舌苔黑如煤，齒燥面垢，喘促痰鳴，涎液粘滯，表閉汗不得出，濕無外泄之機(jī)；大便欲解不解，熱無下奪之路。邪熱方張，津液劫奪，法當(dāng)瀉熱存陰。原方去青蒿、牛蒡子，加錦紋大黃、元明粉各10g。
三診：服藥后，苔仍焦黑，脈仍洪數(shù)，喘促仍急，神識(shí)昏亂，循衣摸床，二便不知。熱邪進(jìn)犯營(yíng)血，蒙蔽清陽，急須瀉熱解毒，增液清神。方用自定清溫滋液湯。
處方：生石膏15g鮮生地12g瓜蔞仁10g潤(rùn)玄參12g麥門冬12g生知母10g連翹心10g天花粉10g鮮竹茹10g鮮蘆根12g鮮石斛12g川貝母7g牡丹皮7g紫雪丹（兌服）2g
四診：一晝夜連進(jìn)藥2劑，舌尖黑苔退去，舌質(zhì)稍潤(rùn)，但語言不清，仍覺胸高鼻煽，呼吸粗促，口渴不止，入夜懊〓尤甚，胃津被灼，營(yíng)熱已深。方中加鮮枇杷葉（刷凈）10g、安宮牛黃丸（泡兌）1粒。
五診：服藥后神志稍清，大便溏黑極臭，舌上黑苔盡退。因思黑苔始退，大便穢濁而腑氣下通，神志漸清，雖然呼吸粗促，肺胃濕熱余邪壅滯。細(xì)察胸膺部有白?透出，是濕熱化而營(yíng)血清。前方雖是一派甘寒滋養(yǎng)肺胃津液，大便轉(zhuǎn)變溏黃，但夾有熱結(jié)旁流現(xiàn)象，仍入元明粉7g潤(rùn)化腸燥。
六診：余熱內(nèi)陷，沉困乏力，肺氣已虛，難以鼓邪外出，方中去石膏、知母，加北沙參12g以益肺氣；羚羊角12g以清營(yíng)熱。
七診：在胸腹部出現(xiàn)無數(shù)白?后，覺皮膚〓〓潮潤(rùn)，這是起病以來第一次透汗。呼吸漸勻，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，脈象濡數(shù)，嗜睡懶言，委頓不堪，皆以為病情惡化。綜合脈證分析，斷為邪去正衰，不是敗象。議用養(yǎng)肺氣，濟(jì)胃陰法。
處方：北沙參12g鮮石斛10g麥門冬10g枇杷葉10g生谷芽10g當(dāng)歸身10g川貝母7g廣郁金5g廣陳皮3g粉甘草3g連服藥數(shù)劑，熱退身安，食欲增進(jìn)，繼續(xù)扶元，調(diào)以甘藥。
按語：此例是熱邪從營(yíng)分進(jìn)入血分的嚴(yán)重病變，舌苔焦黑，神志昏迷，表示熱勢(shì)極盛，兼之腑氣不通，必須釜底抽薪，急下存陰，故用硝黃下奪。及至發(fā)生循衣摸床等險(xiǎn)惡癥狀，表現(xiàn)熱灼津劫，氣陰兩竭，當(dāng)以救陰為急。“救陰不在血，而在津與汗”。治當(dāng)清營(yíng)增液，使津復(fù)液滋，陰血漸生。可見治濕溫病有衛(wèi)氣營(yíng)血淺深傳變的不同，而治則，就有達(dá)衛(wèi)、轉(zhuǎn)氣、清營(yíng)、涼血、培元、增液的主次和特點(diǎn)。正確識(shí)別病變的脈證反映，就能正確掌握辨證論治的規(guī)律。