【醫(yī)家】裴正學(xué)
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】出血、白血病、氣虛、淋、乏力、自汗、心悸、夜寐不安、舌紅少苔、鼻衄、骨蒸、咳嗽、血虛、氣陰兩虧、血熱妄行、心悸氣短、出血癥、胸悶、壓痛、口渴、頭暈、發(fā)熱、痰、虛、少氣乏力、脈細(xì)而數(shù)、余熱未清、頭暈眼花、少氣懶言、壓痛明顯、頭暈?zāi)垦?、面色不華、夜熱早涼、骨蒸盜汗、陰虛內(nèi)熱、體溫下降、氣陰兩虛、脈沉細(xì)、脈濡細(xì)、脈細(xì)數(shù)、舌胖淡、舌質(zhì)紅、陰虛、斑疹、壯熱、便血、無汗、喘息、多汗、惡寒、頭昏、面紅、感冒、目眩、汗出、畸形、少苔、傷寒、氣短、貧血、脈散、氣急、腹脹、濕、吐、衄、
【內(nèi)容】
馬某，男，17歲，戰(zhàn)士。
主訴及病史：3個月前自覺頭昏、乏力、皮膚現(xiàn)少許出血點(diǎn)。因日趨增多，更伴鼻衄、便血等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院遂以“再生障礙性貧血”之初步印象于1967年2月1日轉(zhuǎn)入某醫(yī)院，經(jīng)骨髓穿刺確診“急性單核細(xì)胞白血病”。在該院住院50余天，輸血10余次，計3000ml，并服激素及6—MP等，仍未能控制病情之惡化，遂于同年3月15日轉(zhuǎn)入我院。既往身體健康，曾患“傷寒”及時治愈。無放射線及有毒物質(zhì)接觸史。
診查：體溫38.5℃，脈搏112次/分，血壓90/50mmHg。發(fā)育尚可，營養(yǎng)欠佳，神志清晰，查體合作。蒼白，急性病容，全身皮膚黏膜可見散在性大小不等之出血點(diǎn)，壓不退色。臀部及小腿外側(cè)可見4cm×6cm及7cm×4cm兩處出血斑。鞏膜未見黃染。咽不充血，扁桃體不腫大。頸部柔軟，未見畸形。胸廓對稱胸骨壓痛明顯，兩肺呼吸音粗糙，未聞及干濕鳴。心界不大，心律齊。P_2＞A_2心尖區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹脹，中腹部有壓痛，肝脾未觸及。四肢未見異常。病理反射陰性?；灒貉螅杭t細(xì)胞90萬/mmˉ3，血紅蛋白19.2％，血小板10000/mmˉ3，白細(xì)胞1200/mmˉ3，中性18％，淋巴72％、單核10％，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1％，出血時間5分20秒，凝血時間24秒。尿、糞常規(guī)均正常。骨髓穿刺涂片檢查：標(biāo)本號L－802，骨髓增生明顯活躍，粒：紅＝3.1：1，白：紅＝27. 6：1，白細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，主要細(xì)胞類型為單核細(xì)胞，其中原始單核細(xì)胞5.0％，幼稚單核細(xì)胞69.5％，成熟單核細(xì)胞6.0％，共計80.5％。各階段幼紅細(xì)胞共計3.5％，成熟紅細(xì)胞形態(tài)基本正常，部分紅細(xì)胞血紅蛋白充填欠佳。未見巨核細(xì)胞。診斷意見：急性單核細(xì)胞白血?。ǚ前籽⌒停?。舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。
辨證：氣陰兩虧，血熱妄行。
治法：益氣養(yǎng)陰、清熱降火、固表止汗、涼血止血。
處方：以Ⅰ號方ˉ（1）煎服，每日1劑。8劑后一般情況稍有改善，發(fā)熱、汗出、口渴均較前減輕，出血癥狀亦較前好轉(zhuǎn)。（其間輸血兩次，共600ml）4月5日復(fù)診，癥見夜熱早涼，骨蒸盜汗，吐、衄、便等全身出血癥狀較前稍減輕。舌紅少苔，脈仍細(xì)數(shù)。
辨證：余熱未清、氣陰兩虧。氣虛不能統(tǒng)血，陰虛不能制火。
治法：大補(bǔ)氣陰，清熱除蒸，佐以涼血止血，固表止汗之劑。
處方：用Ⅱ號ˉ（2）水煎服，每日1劑。共服10劑后，患者體溫下降至正常，鼻衄停止，全身血斑及出血點(diǎn)漸呈干涸。一般情況亦逐日好轉(zhuǎn)，并可在床下作輕微活動（其間亦輸血兩次，計600m1）。4月20日三診，癥見顏面蒼白，少氣乏力，心悸氣短，夜寐不安，頭暈?zāi)垦?，骨蒸自汗。舌質(zhì)紅，少苔。脈細(xì)數(shù)。
辨證：氣陰虧損，表里兩虛，血不安神，浮陽外越。
治法：大補(bǔ)氣陰，鎮(zhèn)重安神，佐以固表止汗之劑。
處方：用Ⅲ號方ˉ（3）水煎服，每日1劑。連服40余劑。
四診：患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)。出血止、斑疹消，顏面稍稍轉(zhuǎn)紅，乏力、自汗、心悸、氣短、夜寐不安等癥狀均有一定程度的減輕。（其間輸血3次，共計800ml）6月25日，以繼續(xù)大補(bǔ)氣陰之法改用Ⅳ號方ˉ（4）煎汁收膏，日服2次，每次15.0g，開水沖服，共服3料，歷時5個月余，至1967年11月，患者體力增加，顏面紅潤，食欲可，精神佳，發(fā)熱、骨蒸、口渴、多汗諸癥，均初步控制，只是偶有頭暈、目眩、心悸。患者尚能從事輕微勞動。（其間先后輸血5次，共計1200ml，西藥僅使用維生素及潑尼松）血紅蛋白持續(xù)維持在50％以上。于11月10號作骨髓涂片赴蘭州醫(yī)學(xué)院復(fù)查，并囑其在蘭期間，每日堅持服Ⅲ號方ˉ（3）1968年1月17日接該院內(nèi)科張主任函云：“患者之骨髓象屬急性單核細(xì)胞白血病緩解期變化，除單核細(xì)胞各階段尚有輕微異常外，其他各系統(tǒng)均恢復(fù)正?！薄?968年元月18日患者返家繼續(xù)服用中藥。筆者于1月20日應(yīng)邀赴患者家中診視，見患者仍有顏面?白，伴乏力自汗，心悸氣短，偶有牙AR出血及鼻衄，脈沉細(xì)，舌胖淡，給Ⅳ號方ˉ（4）配膏一料，白水沖服（服法同上），1968年3月9日，患者以感冒2天，胸悶咳嗽之主訴，二次入我院（住院號3102），體溫39.2℃，胸悶咳嗽，痰中帶少量血絲，前胸后背可見少量出血點(diǎn)，咽微紅，扁桃腺不大，兩肺呼吸音粗、未聞及啰音。胸骨有壓痛，肝脾未觸及，四肢未見異常，病理反射
陰性。血象：紅細(xì)胞345萬/mmˉ3，血紅蛋白52％，白細(xì)胞3400/mmˉ3，中性56％、淋巴40％.單核4％。
診斷：（1）急性單核細(xì)胞白血病（緩解），（2）上感。入院后即給青霉素40萬單位，鏈霉素0.5g，維生素B120mg，維生素C100mg，潑尼松20mg，咳必清2片。
診查：癥見壯熱無汗，喘息不寧，頭疼惡寒，舌紅少苔，脈濡細(xì)。此系風(fēng)寒犯表，熱蘊(yùn)肺經(jīng)，氣陰兩虛之證，法當(dāng)解表清里，益氣養(yǎng)陰。投以V號方ˉ（5）水煎服，每日1劑。服4劑后，一般情況好轉(zhuǎn)，體溫降至37.5℃，咳嗽止，痰呈泡沫狀，未見血絲。3月15日起改用Ⅲ號方ˉ（3），服40余劑，患者除時有頭暈、心悸外，其他癥狀完全消失，于1968年5月18日出院。出院后在家繼續(xù)服Ⅲ號方ˉ（3）達(dá)60余劑，身體恢復(fù)健康，于1968年7月重返工作崗位。1973年春，筆者隨訪了患者，時患者在金塔縣農(nóng)建三團(tuán)任班長，精力充沛。當(dāng)時（1973年3月24日）血象：紅細(xì)胞420萬/mmˉ3。血紅蛋白82％，血小板20萬/mmˉ3。白細(xì)胞5600/mmˉ3，中性65％、淋巴33％，單核2％。當(dāng)時（1973年3月26日）骨髓象：骨髓增生活躍，白：
紅＝1.96：1，粒細(xì)胞系統(tǒng)中幼粒至帶狀核階段比例稍低，幼稚單核細(xì)胞及單細(xì)胞比較偏高（共17.8％，其中幼稚單核為3.8％）淋巴系統(tǒng)基本正常，紅細(xì)胞系統(tǒng)基本正常，全片見成熟巨核細(xì)胞三個，無血小板形成征象，成熟紅細(xì)胞形態(tài)如常，血紅蛋白充填良好。兩次住院血象變化情況見表1、表2。表1分類％ 血小板／mmˉ3日期 紅細(xì)胞/mmˉ3 血紅蛋白％ 白細(xì)胞／mmˉ3中性 淋巴 單核67.3.15 90 19.2 1200 18 82 100004.5 120 25 1750 20 72 84.22 200 32 2100 20 70 105.2 240 40 2120 38 58 6 250008.4 320 62 3450 6200011.2 360 61.5 3250 49 48 3表2分類日期 紅細(xì)胞萬／mmˉ3 血紅蛋白％ 白細(xì)胞／mmˉ3 血小板／mmˉ3中性 淋巴 單核68．3．9 345 52 3400 60 404．9 420 67 4100 62 30 8
按語：白血病是骨髓造血功能惡性紊亂之疾患，祖國醫(yī)學(xué)對此病尚無專門命名，此例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治愈，關(guān)于中醫(yī)中藥對本病的作用，筆者有下列體會。本例患者自始至終具有明顯的氣虛證候，如面色不華，自汗乏力，少氣懶言，頭暈眼花等?！皻鉃檠獛洝薄把獮闅饽浮?，氣虛必然導(dǎo)致血虛，因此在此例病程之中期，出現(xiàn)心悸氣急，夜寐不安等血虛證候。前賢注《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“氣為陽，血為陰”“孤陰不生，孤陽不長”，氣虛與血虛相互促進(jìn)，使病程急劇進(jìn)展，最后發(fā)展至陰虛內(nèi)熱，血熱妄行；氣虛陽脫，不能統(tǒng)血的程度。在這一系列病機(jī)的形成中，最早出現(xiàn)的氣虛，是一個極為重要的因素。治療此病必須緊緊抓住補(bǔ)氣這一環(huán)，才能達(dá)到治本的目的。拙擬5個方劑，均以補(bǔ)氣為主，選用了大劑參須、潞參、太子參、黃芪等補(bǔ)氣藥。氣是什么？用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，它可能是機(jī)體生理功能和防衛(wèi)力量等一切正常功能活動的總概念。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可知通過全力補(bǔ)氣，機(jī)體自身的抗病功能，可能得到充分的動員；造血系統(tǒng)的生理機(jī)轉(zhuǎn)，指望得到進(jìn)一步提高，這是治愈本病的主要因素。在補(bǔ)氣的同時，還必須養(yǎng)陰，祖國醫(yī)學(xué)的養(yǎng)陰，包含有增加血液、水分、營養(yǎng)之意，這些物質(zhì)是維持機(jī)體生理功能的先決條件。補(bǔ)氣與養(yǎng)陰相配合，才能相得益彰，功效卓著。在拙擬5個方劑中，均包含有類似六味地黃湯的組成，查六味地黃湯，系宋代錢乙為補(bǔ)陰而專設(shè)，有“壯水之主以制陽光”的顯著療效，所謂“壯水之主”指補(bǔ)益腎陰而言，“主骨”“骨藏髓”，六味地黃湯既補(bǔ)腎陰，能否對骨髓造血有所補(bǔ)益，這是一個值得進(jìn)一步研究的問題。除參類補(bǔ)氣，六味益陰，方中尚包含著麥冬、五味子二藥，此二藥與參類配合，是唐代醫(yī)家孫思邈所定之生脈散，為益氣養(yǎng)陰之名方。用于本病可助參類以補(bǔ)氣，助六味以養(yǎng)陰，使益氣養(yǎng)陰之力更專。Ⅰ號方中加入“白虎”以清熱，犀角以涼血；Ⅱ號方中加入青蒿鱉甲以去余熱除骨蒸；Ⅴ號方中用麻桂以解表散寒，這些都是適當(dāng)?shù)膶ψC加減。附（1）Ⅰ號方：生石膏30g知母12g粳米9g人參須15g棕炭15g北沙參30g潞黨參30g犀角（水牛角代）9g元參15g生地30g丹皮9.0g山藥15g山萸肉30g龍骨15g牡蠣15g五味子3g浮小麥30g（2） Ⅱ號方：青蒿15g鱉甲15g知母15g鱉血炒柴胡15g人參須15g棕炭15g北沙參30g潞黨參30g犀角（水牛角代）9g生地30g白芍30g丹皮9g山藥15g山萸肉30g龍骨15g牡蠣15g五味子3g浮小麥30g（3） Ⅲ號方：人參須15g北沙參30g潞黨參30g山藥15g白芍15g生草9g麥冬9g生地30g龍骨9g牡蠣30g五味子3g酸棗仁9g山萸肉30g浮小麥30g大棗10枚（4） Ⅳ號方：臺黨參90g太子參90g北沙參90g元參90g生地15g熟地15g寸冬90g白芍90g枸杞子90g首烏90g山藥90g山萸肉90g玉竹90g百合90g當(dāng)歸90g去心白蓮子120g白薇45g白術(shù)90g炙甘草90g牡蠣90g酸棗仁90g柏子仁90g紅棗250g五味子15g炒丹皮45g炙黃芪150g上藥共煎4次，濃汁為膏，加入阿膠15g龜甲膠15g紅糖2kg烊化入膏，空腹開水沖服，每服15g（5）Ⅴ號方：麻黃15g桂枝15g杏仁15g甘草15g黃芩9g地骨皮9g桑白皮9g人參須15g北沙參15g潞黨參15g山藥15g白芍15g炙草9g麥冬15g五味子3g生地30g山萸肉30g犀角（水牛角代）9g丹皮15g