□ 鮑艷舉　李叢煌　楊瑤瑤　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
       黃連湯出自《傷寒論》第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。本方由黃連、干姜、桂枝、半夏、人參、甘草、大棗組成，具有清上溫下、降逆止痛之功，治療上熱下寒錯(cuò)雜之證。
       方中干姜溫中散寒，黃連瀉心胸之熱，半夏降逆除嘔，人參、炙甘草、大棗安中補(bǔ)虛，但后世對方中的桂枝理解不一，有認(rèn)為是解表散邪的，如徐靈胎《傷寒論類方》：“此方以桂枝易黃芩，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當(dāng)外達(dá)，故加桂枝一味以利表里，則意無不去矣”；錢來天《傷寒溯源集》:“用桂枝使陽氣通行，兼解其未去之經(jīng)邪也。”有認(rèn)為是溫中祛寒的，如柯琴《傷寒來蘇集》云：“姜、桂以驅(qū)胃中之寒邪。”筆者認(rèn)為黃連湯中桂枝之功用應(yīng)為降沖逆。
       經(jīng)方用桂枝降沖逆，是承繼《本經(jīng)》：桂枝有“主治上氣、咳逆、結(jié)氣、喉痹、吐吸”的作用。《傷寒論》第15條：“其氣上沖者，可與桂枝湯”；《傷寒論》第117條：“氣從少腹上沖心者與桂枝加桂湯”；以及鼻鳴、干嘔、喘咳、眩暈、胸滿、氣上撞心等，皆顯示桂枝降沖作用。吉益東洞即通過有關(guān)類證，認(rèn)識(shí)到桂枝有降沖逆特能。有的學(xué)者認(rèn)為桂枝有通陽(如桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等)、利水(如苓桂草棗湯、五苓散等)、下氣(如桂枝生姜枳實(shí)湯、桃仁承氣湯)等作用，其實(shí)這些都屬桂枝的降沖作用。
       筆者曾治療一例女性卵巢癌患者，57歲，化療期間出現(xiàn)了口腔潰瘍，伴有口干、口苦，腸鳴，腹瀉，6~8次/日，脈弦滑，舌紅苔白，腹瀉。曾經(jīng)用黃連素、易蒙停均效果欠佳。當(dāng)時(shí)給患者開了甘草瀉心湯，一劑腹瀉就停止了，3劑患者口腔潰瘍就消失了。后來筆者又遇到另外一個(gè)乳腺癌患者，38歲，化療后出現(xiàn)口腔潰瘍，舌頭灼熱感，胸悶，心慌，口干，大便不成形，2~3次/日，無腸鳴，舌淡苔白膩，脈沉滑。當(dāng)時(shí)考慮該患者也是一個(gè)上熱下寒證，又有口腔潰瘍，一下子就想到了甘草瀉心湯，但患者服用5付后口腔潰瘍?nèi)晕从：髞矸此迹@個(gè)患者雖然是上熱下寒證，但她不是甘草瀉心湯證，因?yàn)樗龥]有“下利日數(shù)十行”，該患者有口腔潰瘍、口干、舌頭灼熱等上熱癥狀，以及大便不成形等下寒癥狀，最主要的是該患者有明顯的胸悶、氣短等“氣上沖”的癥狀，這個(gè)是典型的桂枝證，所以該患者的方證應(yīng)該為“黃連湯證”。果然，經(jīng)服黃連湯3劑，患者的口腔潰瘍就完全消失了。
       方證是古代醫(yī)家收集臨床癥狀后判斷歸納為證，并用相應(yīng)的有效方藥治療，歸結(jié)、積累的有是證用是方的經(jīng)驗(yàn)，具有深刻的科學(xué)內(nèi)涵。方證是《傷寒論》的主要組成內(nèi)容，是辨證論治核心內(nèi)容。著名經(jīng)方家胡希恕指出，經(jīng)方用藥主要是根據(jù)患者的臨床“癥狀反應(yīng)”。
       中醫(yī)辨證論治實(shí)際是非常細(xì)膩的，一個(gè)癥狀的改變，處方思路就完全不一樣了。疾病雖然有同樣的病機(jī)，但癥狀表現(xiàn)不一樣，所選的方證也是不一樣的。比如，同樣都是水飲上泛的頭暈、頭沉，如果患者沒有惡心、嘔吐等癥狀，就可以用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯；如果患者兼有惡心或嘔吐等寒飲上沖厲害的癥狀，則需要合用吳茱萸湯。水飲上泛相當(dāng)于疾病所在的區(qū)域，而苓桂術(shù)甘湯證合澤瀉湯證、以及吳茱萸湯證則是疾病的“靶心”，臨床上只有找到準(zhǔn)確的“靶心”才能給予準(zhǔn)確的治療。
       因此，桂枝在黃連湯中的作用，主要是降沖逆，雖然條文中沒有明確的指出氣上沖的癥狀，但我們可以“以藥測證”，患者應(yīng)該有胸悶、氣短、頭暈等氣上沖的表現(xiàn)，只有深刻理解桂枝在本方的作用，臨床用之才能療效卓著。