□ 姜良鐸　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院　魏文浩　河北省保定市清苑縣中醫(yī)院
       從狀態(tài)辨治是指綜合人體氣血陰陽(yáng)狀況以及身心環(huán)境諸多因素、諸多過(guò)程而采取的全面的、綜合的、動(dòng)態(tài)的辨治方法。我們不僅要認(rèn)識(shí)人體正常狀態(tài)，更要認(rèn)識(shí)人體疾病狀態(tài)。
       臨床辨析狀態(tài)的三條基本原則
       疾病狀態(tài)臨床表現(xiàn)具有無(wú)限多樣性，準(zhǔn)確把握疾病狀態(tài)是十分困難的，但是臨床識(shí)別疾病狀態(tài)還是有規(guī)律可循的。疾病狀態(tài)通過(guò)外觀的信息表現(xiàn)出來(lái)，疾病狀態(tài)的變化及其信息表達(dá)總是有原因的。正確采集和處理各種信息就是辨析狀態(tài)的根本方法。
       對(duì)信息的采集和處理必須要掌握三條基本原則：一是信息要全面（臨床表現(xiàn)、體征及醫(yī)技科室檢查），只采集重要信息容易以偏概全；二是信息收集要有重點(diǎn)，抓住有辨證意義的信息是關(guān)鍵一步，否則海量信息等于沒有信息；三是對(duì)信息要綜合分析，不要僅憑常規(guī)經(jīng)驗(yàn)來(lái)處理信息。陰的狀態(tài)、陽(yáng)的狀態(tài)、陰陽(yáng)互動(dòng)的狀態(tài)——三者共同決定整體狀態(tài)。這就是說(shuō)，三個(gè)基本點(diǎn)決定一個(gè)狀態(tài)，其中每一個(gè)基本點(diǎn)又包括若干要素，認(rèn)識(shí)狀態(tài)就要從這三個(gè)基本點(diǎn)出發(fā)，臨床中只要抓住這三個(gè)基本點(diǎn)就能迅速把握住疾病的本質(zhì)狀態(tài)。正常人體狀態(tài)隨著時(shí)間不斷變化而又有相對(duì)穩(wěn)定階段的狀態(tài)，導(dǎo)致人體正常狀態(tài)變?yōu)榧膊顟B(tài)的因素，可以是單一的，也可以是復(fù)雜的多數(shù)的，基本上是多數(shù)的，在多數(shù)因素中，可能有一種是主要的，也可能是多種并存的，作為醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些因素的相互關(guān)系，才能認(rèn)識(shí)疾病狀態(tài)，把握治療。
       人體狀態(tài)與病機(jī)三要素
       人體狀態(tài)提出的病機(jī)有三個(gè)方面，即時(shí)空病機(jī)、原因病機(jī)、基本狀況病機(jī)。通過(guò)臨床對(duì)疾病狀態(tài)辨證分析。首先要明了構(gòu)成疾病的三要素：病因、病位、病性。臨床時(shí)要有清晰的思路和方法，才能做到準(zhǔn)確無(wú)誤，抓住疾病狀態(tài)的本質(zhì)，隨時(shí)度勢(shì)。
       審證求因：引起疾病狀態(tài)的病因可分為：一氣候和時(shí)令（六淫、疫氣、戾氣）；二環(huán)境變化（環(huán)境毒）；三體質(zhì)強(qiáng)弱；四生活起居和飲食習(xí)慣失常；五情志不舒（社會(huì)因素）；六遺傳胎傳；七藥源致病等。是從整體和動(dòng)態(tài)去分析各種復(fù)雜的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)綜合歸納、推導(dǎo)出疾病發(fā)生的病因，這種病因其實(shí)就是病機(jī)，由于它是經(jīng)過(guò)綜合歸納得出的病因推論，所以能反應(yīng)因果聯(lián)系的復(fù)雜性、多樣性、辨證性。這種審證求因的辨證方法能夠有效地指導(dǎo)臨床工作。
       準(zhǔn)定病位： 病位是疾病狀態(tài)發(fā)生的部位。定病位包括六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)等。臟腑學(xué)說(shuō)的系統(tǒng)定位，使結(jié)構(gòu)和功能結(jié)合起來(lái)，并以功能系統(tǒng)定位為主，結(jié)構(gòu)系統(tǒng)定位為輔，使人體各種復(fù)雜的病理狀態(tài)，獲得了一個(gè)執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的分析手段。采用不同的定位，使我們對(duì)一切疑難雜癥和對(duì)一時(shí)尚難查明的其病變實(shí)質(zhì)的功能性疾病，作出比較滿意的病位分析，不失時(shí)機(jī)地制定出行之有效的治療方案。
       細(xì)查病性：根據(jù)疾病狀態(tài)，細(xì)心分析歸納病性，決定病性的因素可分兩個(gè)方面：一是邪正斗爭(zhēng)的力量對(duì)比——虛實(shí)；二是陰陽(yáng)盛衰的程度比較——寒熱。虛實(shí)和寒熱是反映疾病狀態(tài)病變性質(zhì)的兩組綱領(lǐng)，是從邪正陰陽(yáng)兩個(gè)側(cè)面描繪疾病狀態(tài)的本質(zhì)。在臨床上呈現(xiàn)相互應(yīng)向，交叉縱橫的復(fù)雜關(guān)系。一個(gè)完整的病性觀念，對(duì)這兩個(gè)方面都必有所體現(xiàn)，否則就會(huì)很難確定治療方案。例如一個(gè)實(shí)證，如果不能準(zhǔn)確判定是屬于實(shí)熱和寒實(shí)；一個(gè)虛證，如果不能確定屬虛寒或虛熱，那就對(duì)臨床毫無(wú)指導(dǎo)意義，更談不上合理用藥了。
       宏觀、微觀狀態(tài)與整體系統(tǒng)辨治
       宏觀狀態(tài)泛指臨床表現(xiàn)和體征。微觀狀態(tài)是通過(guò)各種醫(yī)技檢查而獲得的各種臨床信息。通過(guò)宏觀結(jié)合微觀所獲取的信息，從而作出正確的診斷和治療效果的評(píng)估。如治療冠心病除治愈病人的自覺宏觀狀態(tài)外，還要爭(zhēng)取微觀心電圖的恢復(fù)和好轉(zhuǎn)，并利用心電圖和心臟的其他一些檢查，來(lái)觀察和判斷對(duì)病情的變化及治療效果。
       疾病狀態(tài)研究已涉及哲學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、時(shí)間生物學(xué)、心理學(xué)、系統(tǒng)學(xué)、控制論、信息論等十幾個(gè)學(xué)科，為臨床診治疑難病癥提供了可靠的診療思路和方法。除中醫(yī)的四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視觸叩聽所采集的宏觀指標(biāo)外，并將視野深入到微觀狀態(tài)（如利用核磁共振成像技術(shù)、微量元素分析技術(shù)、同位素示標(biāo)、生化自動(dòng)分析儀的多指標(biāo)化驗(yàn)等）。如利用化驗(yàn)指標(biāo)，結(jié)合中醫(yī)理論，開辟新的狀態(tài)辨治體系，如白細(xì)胞偏低（微觀），可辨證為陽(yáng)氣虛（宏觀）；血小板偏低，可辨證為陰血虛；紅細(xì)胞偏低，可辨證為氣血不足。裴氏指出：“雖然僅屬樸素的經(jīng)驗(yàn)，但它確具備著臨床實(shí)踐的內(nèi)核。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”張景岳注：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形。”從白細(xì)胞和血小板的功能屬性來(lái)看，白細(xì)胞似應(yīng)屬于陽(yáng)；血小板似屬陰；紅細(xì)胞可謂有形之血。”補(bǔ)氣壯陽(yáng)以升白細(xì)胞；滋陰補(bǔ)脾腎以升血小板；補(bǔ)氣養(yǎng)血以升紅細(xì)胞，經(jīng)臨床驗(yàn)證確有一定的指導(dǎo)用藥意義。
       狀態(tài)辨識(shí)的內(nèi)涵與要求
       狀態(tài)整體系統(tǒng)辨識(shí)論治包括：疾病狀態(tài)病因病機(jī)辨識(shí)、辨證論治、辨象論治、辨質(zhì)論治、辨病論治。匡氏指出：“我對(duì)《周易》‘象論’及《內(nèi)經(jīng)》藏象學(xué)說(shuō)有所領(lǐng)悟，認(rèn)為中醫(yī)診療學(xué)的根本特色是辨象論治。面象、舌象、脈象、神色形態(tài)……都是象。‘司外揣內(nèi)’的‘外’就是‘外象’。“藏居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象。”證有證象，質(zhì)有質(zhì)象。辨證論治、辨質(zhì)論治都是辨象論治。”疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)反映許多狀態(tài)證象，應(yīng)該根據(jù)狀態(tài)的證象分析致病機(jī)理，并針對(duì)病機(jī)進(jìn)行治療。如果不明此理而見狀態(tài)的某一證象，即治某一證象，是只看表象不看本質(zhì)，往往不能使疾病向愈。
       以咳嗽為例，咳嗽是肺系津氣壅滯或虧損所致，雖然屬于肺系病變，但卻不能單純治肺，應(yīng)該根據(jù)全身狀態(tài)證象進(jìn)行分析，看是何種病因及何臟腑功能失調(diào)引起津氣逆亂，影響肺氣宣降失調(diào)而發(fā)生咳嗽，只有通過(guò)動(dòng)態(tài)分析，去除病因，整體調(diào)理該臟功能，使三焦津氣和調(diào)，肺氣能夠正常宣降，未治咳而咳止，這充分證明狀態(tài)辨治優(yōu)勢(shì)之所在。正是“見咳休止咳，方為治咳。”《素問(wèn)·咳論》指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”一個(gè)狀態(tài)的病機(jī)絕不是單一的，而是一個(gè)隊(duì)列。如此多的病機(jī)，治療時(shí)究竟針對(duì)那一條病機(jī)治療才合適呢？這就是選擇治療切入點(diǎn)的問(wèn)題。首先要對(duì)病機(jī)進(jìn)行排序，去粗取精，去偽存真。精心篩選，找出第一病機(jī)，第二病機(jī)，以及潛在病機(jī)，明確掌握病機(jī)之間的相互聯(lián)系，找出當(dāng)前的主導(dǎo)病機(jī)，主導(dǎo)病機(jī)就是治療的切入點(diǎn)。生命物質(zhì)之本體必有三種外態(tài)，即：機(jī)能狀態(tài)、結(jié)構(gòu)狀態(tài)和代謝狀態(tài)。原則上或理論上，此三種狀態(tài)均可用客觀方法進(jìn)行定性的或定量的測(cè)定。此三種狀態(tài)均可作為信息而存在。因此，我們應(yīng)該根據(jù)機(jī)能狀態(tài)、結(jié)構(gòu)狀態(tài)和代謝狀態(tài)的變化信息來(lái)判定疾病狀態(tài)，這樣可以客觀的進(jìn)行定性和定量測(cè)定，臨床作到有證據(jù)可循，可使疾病狀態(tài)的診斷準(zhǔn)確率大大提高。
       疾病狀態(tài)辨治的宗旨是，以整體、動(dòng)態(tài)為核心，宏觀與微觀相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合。以調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪為指導(dǎo)思想，運(yùn)用綜合調(diào)理的方法，消除異常失調(diào)的病理狀態(tài)，并使之恢復(fù)正常的協(xié)調(diào)的生理狀態(tài)。
       角藥配伍與綜合施治
       所謂角藥配伍，就是以三味藥物為組合單位的一種藥物配伍方法。疾病狀態(tài)是由多種病因病機(jī)所引起，為了有效消除疾病狀態(tài)，單味藥或藥對(duì)配伍有時(shí)不能適應(yīng)臨證需要，故提出角藥配伍理論。從疾病狀態(tài)的角度出發(fā)更容易理解角藥配伍的機(jī)理和作用。因?yàn)闋顟B(tài)是由三個(gè)基本點(diǎn)決定的，每一個(gè)疾病狀態(tài)都可以找到三個(gè)基本病機(jī)，那么狀態(tài)的調(diào)節(jié)必須針對(duì)三個(gè)基本病機(jī)來(lái)設(shè)計(jì)藥物。
       仍以黃連、吳茱萸、石斛針對(duì)的疾病狀態(tài)為例，肝郁是初始病機(jī)，化火犯胃是當(dāng)前的主要病機(jī)，傷陰是繼發(fā)或潛在的病機(jī)，治療就要同時(shí)針對(duì)郁、火、傷陰來(lái)用藥。可見角藥配伍是與狀態(tài)調(diào)節(jié)相適應(yīng)的一種配伍方式。疾病狀態(tài)的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，是多因素參與的結(jié)果，治療就應(yīng)該用多種方法，綜合施治。例如治療外感風(fēng)寒，表證已去十之八九，惟余咳嗽，此時(shí)采用杏仁、桔梗、白前之角藥宣肺祛痰；配炙冬花、炙紫菀、炙百部溫潤(rùn)止咳；陳皮、法半夏、炙甘草利氣調(diào)中；少佐荊芥以解除表邪。方中既有消除病因的解表藥，又有通調(diào)津氣對(duì)癥治療的止咳祛痰藥，還有調(diào)理臟腑宣降功能的藥物，諸角藥配伍合理，法度嚴(yán)謹(jǐn)，療效可靠。應(yīng)用此方必須把握好表邪僅存一二的狀態(tài)，如表邪仍占八九者，應(yīng)加強(qiáng)解表藥的力量，否則難以奏效。臨床應(yīng)用角藥亦應(yīng)該參考臟腑生理功能，一般治脾宜九升一降，寓降于升；治胃宜九降一升，寓升于降……根據(jù)疾病狀態(tài)的3個(gè)基本病機(jī)，臨床用藥之藥量該輕則輕，該重則重，準(zhǔn)確用藥及藥量，才能療效卓著。
       針對(duì)疾病狀態(tài)的綜合治療包括言語(yǔ)疏導(dǎo)、針灸、拔罐、推拿、耳穴貼壓，以及西醫(yī)療法，只要有利于對(duì)狀態(tài)的調(diào)整，皆可據(jù)其適應(yīng)癥而選用。若能正確應(yīng)用綜合療法，既要把握好疾病狀態(tài)的度，還要掌握各種療法的作用機(jī)理以及作用力度。“看病不能預(yù)先想好要用什么藥，只有親自診察后，才能根據(jù)患者的具體狀態(tài)，設(shè)計(jì)針對(duì)性的方藥。法無(wú)定法，才是活法，才是較高的境界。”法活機(jī)圓，才能收到事半功倍之效。