□ 馮文全 徐春麗 山西中醫(yī)學(xué)院
       王某，女，27歲。2010年8月15日就診于山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠。自訴病起于今年4月流產(chǎn)后，失于調(diào)攝而致身體不適。刻下癥見(jiàn)：腰困，背痛，腳涼，畏寒，周身憋脹。晝不精，神疲乏力；夜難寐，夢(mèng)多眠差。納食一般，大便尚調(diào)。平素易發(fā)“口瘡”。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)弦。證屬太陰、少陽(yáng)合病，寒滯營(yíng)衛(wèi)。治以溫經(jīng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減。處方：生麻黃5克，制附子6克，細(xì)辛3克，桂枝6克，赤芍10克，生甘草3克。7劑，水沖服（用免煎顆粒劑）。
       8月22日二診：服上藥后，腰困、背痛明顯好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，腳涼轉(zhuǎn)溫且微有汗出，臍周潮濕，自覺(jué)有物自內(nèi)滲出。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)弦緩。證屬太少合病，寒滯營(yíng)衛(wèi)，兼有濕阻。治以溫經(jīng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼化濕邪。繼用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減，上方去生甘草，加生蒼術(shù)10克，黃芩10克。7劑，水沖服。
       藥后諸證悉無(wú)，痊愈。
       按：該患者周身不適，見(jiàn)癥頗雜，似無(wú)從下手。高建忠老師抓住畏寒、足冷，從寒邪著眼，以麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯溫通周身氣血為先，二診守方兼化濕邪。服藥14劑，全身不適4月的癥狀消失。
       患者病起于小產(chǎn)后。張景岳論“下胎斷產(chǎn)本非仁者之事，然亦有不得已而為之者”。古人用藥以水銀、虻蟲(chóng)、水蛭之屬；現(xiàn)代人多用手術(shù)、西藥來(lái)終止妊娠。凡此諸法，不惟傷胎，且傷母矣。小產(chǎn)后，最易損傷母體的沖、任二脈，而這種損傷，非普通的傷損氣血、臟腑可比。故前人告誡“半產(chǎn)，不可輕視，將養(yǎng)十倍于正產(chǎn)也”。
       首診辨證，以小產(chǎn)后，陽(yáng)氣虛羸，寒邪留滯于經(jīng)絡(luò)，致周身陽(yáng)氣流通障礙，而有腰困、背痛、腳涼、畏寒、周身憋脹之感。神疲乏力、入夜難寐皆陽(yáng)氣不展之故。治以溫通太少，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為先。方用麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加附子湯加減。二診時(shí)諸證減輕，隨陽(yáng)氣通達(dá)一分，則寒邪退卻一分。腳涼轉(zhuǎn)溫且有微微汗出，臍周亦有濕物滲出感，苔由白轉(zhuǎn)為薄膩，脈兼緩象。此若東北酷寒之地，是冬則水冰地坼，萬(wàn)物剛強(qiáng)；至春得陽(yáng)氣溫煦，冰融成水，水潤(rùn)濕土，此熱蒸寒化之象。人受氣于天地，寒化之后，自有濕現(xiàn)。故繼用前并佐蒼術(shù)、黃芩祛濕為法。七劑之后，陽(yáng)氣復(fù)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)，濕氣化。
       麻黃細(xì)辛附子湯見(jiàn)于《傷寒論》第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”《傷寒論》是以治療外感病的思維構(gòu)建的，而該患者顯然非外感病。那么將此方廣用于內(nèi)傷病，該從何立論？
       從外感立論，此方以溫經(jīng)解表為旨；從內(nèi)傷立論，該方則以溫通太少為法。如何體現(xiàn)是溫通而非解表？劑量。原方麻黃、細(xì)辛均2兩，附子1枚。而在高建忠老師的筆下，活用于內(nèi)傷病之后，麻黃細(xì)辛附子湯已非原方，麻黃、細(xì)辛均為3克，附子9克。因?yàn)榧热槐景富颊叻峭飧斜碜C，就不需要用大劑來(lái)解表，只取小劑以溫通為意。
       桂枝加附子湯見(jiàn)于《傷寒論》第20條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”桂枝加附子湯于此處同樣由治外感的“扶陽(yáng)解表”之劑，活用為治內(nèi)傷的“扶陽(yáng)氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)”之品。綜合患者的癥狀，似乎更多地表現(xiàn)為肢體經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)的陽(yáng)氣不暢。原文治“汗漏不止”，而此處與麻黃細(xì)辛附子湯合方。或問(wèn)，“汗漏不止”可用麻黃？答：不可用，依劉渡舟先生之說(shuō)，“桂枝加附子湯與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別，則是在于汗之有無(wú)”。可見(jiàn)，二方一是治有汗，一是治無(wú)汗。然此案患者并無(wú)“汗漏不止”或“無(wú)汗”的表現(xiàn)，而上述的有汗和無(wú)汗僅適用于從外感立論時(shí)。
       二診去甘草加蒼術(shù)、黃芩，均為祛濕而設(shè)。去甘草，恐其助濕。加蒼術(shù)、黃芩者，蓋因此濕尚無(wú)確鑿之據(jù)，辨其屬寒屬熱。臨證之時(shí)，若此，則寒熱并用是符合臨床的。王好古在《東垣先生此事難知》中寫(xiě)道：“麻黃附子細(xì)辛湯，體沉加防己、蒼術(shù)，乃勝濕也。”防己性寒，蒼術(shù)性溫，此案之中，但以黃芩易防己而已。
       學(xué)習(xí)本案，深感對(duì)于外感、內(nèi)傷之辨，當(dāng)存乎方士之心。對(duì)于經(jīng)方體系的運(yùn)用，辨清外感、內(nèi)傷為第一要?jiǎng)?wù)。