□ 王世彪 何繼紅 甘肅省第二人民醫(yī)院
       柯與參（1903-1978年）是甘肅省著名的老中醫(yī)和中醫(yī)教育家，中醫(yī)學(xué)術(shù)造詣很深，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，自擬了許多至今在臨床上使用的驗(yàn)方，他認(rèn)為“萬(wàn)卷雖多必?fù)褚环接行Ъ锤F源。”著《柯與參醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)薈萃》一書(shū)，書(shū)中記載有治療風(fēng)濕病的醫(yī)方8首和病案1則，讀后頗受啟迪，臨床應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)將他治療風(fēng)濕病的特點(diǎn)總結(jié)如下。
       分型論治
       柯與參認(rèn)為“痹證是一種常見(jiàn)的多發(fā)病，表現(xiàn)在患者身上的癥狀是有差異，但不外風(fēng)、寒、濕三邪侵入肌表，深入經(jīng)絡(luò)，痹阻血脈所致，甚者深入筋骨，留戀不去。故大多數(shù)患者病程纏綿，病情頑固，經(jīng)久難愈，每因氣候變化而病癥加重”。 因此，治療宜辨證論治。他將風(fēng)濕病分為“著痹”、“痛痹”、“熱痹”和“腎痹”等進(jìn)行治療。
       著痹 著痹即濕痹，以“四肢關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，尤以氣候變化時(shí)為甚”為辨證要點(diǎn)，治宜“除風(fēng)濕，活經(jīng)絡(luò)”，方用“自擬利關(guān)節(jié)湯”，藥用：生地9克，熟地9克，當(dāng)歸9克，炒白芍9克，川芎6克，桃仁9克，紅花6克，牛膝9克，威靈仙9克，蒼術(shù)9克，黃柏6克，乳香6克，沒(méi)藥6克，防己9克，羌活6克，防風(fēng)6克，白芷6克，龍膽草4.5克，陳皮6克，茯苓9克，香附6克。水煎服，每日早、中、晚各服150毫升，連服5~10劑，以癥狀消失為度。
       痛痹 痛痹即風(fēng)寒痹，或寒痹，他認(rèn)為多由于“風(fēng)寒偏盛，瘀血阻滯脈絡(luò)”所致，在西北地區(qū)更為多見(jiàn)。以“疼痛發(fā)生于腰部及股骨部，沿大腿及小腿之后面而至足蹠，夜間疼痛增劇”為辨證要點(diǎn)，柯氏之言“痛痹”，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，相當(dāng)于現(xiàn)代所說(shuō)的坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤(pán)突出癥等腰腿痛病癥。治宜“溫通經(jīng)絡(luò)，除濕止痛”，方用“自擬痛痹湯”，藥用：柴胡9克，桂枝9克，白芍9克，小茴香9克，茯苓9克，當(dāng)歸15克，延胡索6克,澤瀉6克，川楝子6克，熟附片9克，甘草3克，生姜3克。開(kāi)水煎服3次，每日早、中、晚各服100毫升，連服3~5劑。
       熱痹 他認(rèn)為“熱痹”從“痛痹”等發(fā)展而來(lái)，是“病久邪郁化熱”所致，以“膝、肘關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱、疼痛，不能行動(dòng)”為辨證要點(diǎn)，治宜“除風(fēng)祛濕”，方用“自擬消腫鎮(zhèn)痛活絡(luò)湯”，藥用：淫羊藿9克，追地風(fēng)9克，薏苡仁18克，桑枝15克，漢防己9克，知母6克，黃柏6克，澤瀉9克，懷牛膝9克，白茅根15克，檳榔片9克，紫蘇梗6克。水煎服，每日早、晚各服1次，連服3~5劑。
       腎痹 以“腰部經(jīng)常疼痛，氣候轉(zhuǎn)變時(shí)更甚”為辨證要點(diǎn)，柯氏之言“腎痹”，即風(fēng)濕腰痛。治宜“通經(jīng)絡(luò)，除風(fēng)濕”，方用“自擬腎痹湯”，藥用：蔓荊子6克，藁本6克，羌活6克，防風(fēng)6克，當(dāng)歸9克，川芎6克，白芍9克，桃仁9克，紅花6克，牛膝9克，續(xù)斷9克，乳香6克，小茴香4.5克，鹿角9克，香附9克，木香4.5克，沉香2.4克，甘草3克，生姜3克。水煎服，每日早、中、晚各服150毫升，連服4~5劑。
       按發(fā)病部位論治
       根據(jù)他記載的醫(yī)方分析，他治風(fēng)濕病不僅要辨證論治，而且要注重發(fā)病的部位，如發(fā)病在肩背、下肢、腰部、大腿及兩腳皮膚等都有不同的論治處方。
       肩背疼痛 “肩胛及背部僵直疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”，相當(dāng)于現(xiàn)代之肩周炎，治宜“行氣，祛風(fēng)，通絡(luò)”，方用“自擬活絡(luò)止痛湯”，藥用：生黃芪15克，當(dāng)歸9克，桂枝6克，白芍9克，葛根9克，柴胡6克，黃芩9克，天花粉12克，生牡蠣15克，甘草3克，生姜3克，大棗3枚。水煎服，每日早、晚各服1次，連服5~6劑。
       下肢痿軟 “兩腿軟弱無(wú)力，不能行動(dòng)，食欲不振，面黃肌瘦，脈虛數(shù)無(wú)力，”即“痿痹”之證，相當(dāng)于現(xiàn)代之重癥肌無(wú)力、周期性麻痹等病，治宜“健脾補(bǔ)腎，強(qiáng)壯筋骨”，方用“自擬痿躄湯”，藥用：炙黃芪15克，白術(shù)9克，茯苓9克，黨參9克，熟地黃12克，白芍9克，當(dāng)歸9克，懷牛膝9克，楊柳9克，山茱萸9克，山藥12克，麥冬9克，十大功勞葉9克，炙甘草3克，生姜3克，大棗2枚。水煎服，每日早、午、晚各服150毫升，連服5~7劑。
       腎虛腰痛 “腰痛，按之疼痛加劇，俯仰不便，妨礙活動(dòng)。”治宜“補(bǔ)腎氣，強(qiáng)筋骨”，方用“自擬三膠補(bǔ)腎丸”，藥用：鹿角膠30克，龜板膠30克，阿膠30克，巴戟天30克，骨碎補(bǔ)30克，川續(xù)斷30克，山茱萸30克，黨參45克，熟地黃45克，山藥30克，麥冬30克，生龍骨45克，生牡蠣45克，三七9克，懷牛膝30克，老松香（炒去油）21克。共研及細(xì)末，煉蜜為丸，每丸4.5克，每日早、午、晚各服2丸，白開(kāi)水送下。
       爛疔 “大腿以下及兩腳發(fā)紅腫，不能行走”，相當(dāng)于中醫(yī)之“皮痹”，皮膚紅腫疼痛之癥，治宜“解毒、清熱、除濕”，方用“自擬十味解毒消腫湯”，藥用：金銀花9克，連翹9克，玄參9克，牛膝9克，木瓜9克，薏苡仁15克，白及9克，澤蘭15克，阿膠9克，冬瓜子15克。水煎服，每日早、午、晚各服100毫升，連服3~5劑。“此方治腱鞘炎、急性關(guān)節(jié)炎，有良效”。
       先治標(biāo)后治本
       柯與參治一痹證患者，腿關(guān)節(jié)疼痛三年余，痛有定處，時(shí)輕時(shí)重，曾在四川等醫(yī)院服祛風(fēng)利濕藥多劑不效，又因生第二胎后感受風(fēng)寒，病情加劇，周身關(guān)節(jié)疼痛，診斷為“風(fēng)寒濕痹，邪留經(jīng)絡(luò)之證”。他制定的治療原則是“初則疏風(fēng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；繼則活血通瘀，宣通經(jīng)絡(luò)”，患者感受風(fēng)寒致痹痛為標(biāo)，邪留經(jīng)絡(luò)為本，急則治其標(biāo)，緩則治其本，故柯氏先以疏風(fēng)散寒方治標(biāo)，后以身痛逐瘀湯治其本，服藥10劑，“痛減大半”，又加赤芍、延胡索、益母草、制馬錢(qián)子等進(jìn)一步祛瘀止痛，加蒼術(shù)炭、炒黃柏加強(qiáng)利濕功效，連服5劑，諸癥悉平而獲愈。
       擅用身痛逐瘀湯
       柯氏認(rèn)為風(fēng)濕痹證，以風(fēng)寒侵骨，瘀血阻滯脈絡(luò)為多見(jiàn)，往往服一般祛風(fēng)利濕藥不效，他根據(jù)西北地區(qū)特點(diǎn)和自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用“逐瘀”為主，“祛風(fēng)濕”為輔的方法進(jìn)行治療，每獲良效。他認(rèn)為王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中之“身痛逐瘀湯”專(zhuān)對(duì)此癥而設(shè)，臨證時(shí)可根據(jù)患者病情靈活掌握，如背痛者加鹿角霜、補(bǔ)骨脂；腰痛者去五靈脂、香附，加川續(xù)斷、蒼術(shù)炭、黃柏、澤瀉；肢體麻木沉重者加桂枝、熟地黃、龍骨、牡蠣；手足冰冷、血寒凝滯者加桂枝、熟附片。只要在實(shí)際運(yùn)用中抓住關(guān)鍵，善于權(quán)變，自然可使“氣血流暢，痹痛自愈”。
       疏肝緩急止痛貫穿其中
       柯氏治療風(fēng)濕病喜用芍藥甘草湯，用其疏肝，緩急，止痛。還用到柴胡、陳皮、香附、木香、延胡索、老松香、木瓜等疏肝行氣而止痛藥物，以加強(qiáng)止痛效果。柯氏早已注意到肝氣郁滯在痹證中的重要性，這與現(xiàn)代內(nèi)科治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)貫穿其中不謀而合，值得學(xué)習(xí)。
       此外柯氏治療風(fēng)濕病方藥均劑量很小，最大劑量15克，最小劑量3克，大多為6~9克，一般要求水煎3次，早、午、晚各服1次，如果病久則服用丸藥，緩緩收功。