SARS病例中醫(yī)會診紀(jì)要
        控制肺部滲出、減輕臟器損害和撤減激素，是目前SARS治療中的共性和關(guān)鍵問題，也恰是中醫(yī)藥治療的切入點(diǎn)和優(yōu)勢所在。
        編者按：控制肺部滲出、減輕臟器損害和撤減激素，是目前SARS治療中的共性和關(guān)鍵問題，也恰是中醫(yī)藥治療的切入點(diǎn)和優(yōu)勢所在。本例SARS患者，正值滲出--吸收期，病情比較典型，同樣面臨著以上問題。天津中醫(yī)治療SARS指揮部組織專家們進(jìn)行了會診，對病情進(jìn)行了認(rèn)真分析，提出了治療意見，現(xiàn)特刊出病例會診紀(jì)要，以供讀者商討。
        一、病例摘要
        一女護(hù)士，40歲。進(jìn)入SARS病房工作后，于2003年5月13日出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭疼、全身肌肉酸疼、乏力，無明顯胸悶等。在發(fā)熱門診觀察治療2天效果不明顯，經(jīng)專家組診為疑似SARS，5月15日住入SARS定點(diǎn)醫(yī)院。
        現(xiàn)為患者住院第13天，迭經(jīng)抗病毒（利巴韋林0.5g，每天2次）、抗生素（利福星0.2g，每天2次）、激素（甲強(qiáng)龍120mg/天）、丙種球蛋白及服用中藥四號方（千金葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯）等治療后，病情穩(wěn)定。體溫：36.5℃（已連續(xù)4天低于37℃），脈搏：87次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/70mmHg，SpO2：96％。5月25日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC：5.53×109/L，N：71.5％，L：21％，PLT：428×109/L，HB：117g/L；生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）：191.8U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）：64.6U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）：356U/L，堿性磷酸酶（ALP）：223U/L，白蛋白（Alb）：22.93U/L，心肌酶、電解質(zhì)等均正常；血?dú)夥治觯篜H：7.46，PaCO2：37.5mmHg，PaO2：271.8mmHg；X-rag：左肺片狀陰影有所吸收，右肺中葉陰影略有進(jìn)展。刻下：精神倦怠，自覺憋氣改善，但活動(dòng)后仍氣促。納寐尚可，偶有胃脹滿感。喜熱飲，大便不爽，日1次，小便調(diào)。舌淡紅胖大有齒痕，苔厚黃膩，根部尤甚。
        根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，第15天為SARS治療的關(guān)鍵時(shí)期，且目前胸片有所變化，為求進(jìn)一步治療，組織了中醫(yī)專家會診。
        二、病例討論
        馬融主任（一線主管醫(yī)師，天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科）：
        患者5月13日開始發(fā)熱，左肺出現(xiàn)小片狀陰影，始用甘露消毒丹合藿香正氣散后熱勢稍減。用激素后已連續(xù)4天體溫正常，目前的關(guān)鍵在于逐步撤減激素，同時(shí)防止肺部滲出加劇，造成病情反復(fù)。考慮體質(zhì)較弱，已用冬蟲夏草10g，西洋參15g，黃芪10g，水煎服，用后喘憋癥狀明顯改善，精神也有好轉(zhuǎn)，食欲增強(qiáng)。我們認(rèn)為可繼續(xù)使用，以扶正益氣，增加免疫力。
        劉貴穎主任（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科）：
        目前，防護(hù)措施使臨床觀察受到一定約束，加上長期使用西藥（大劑量激素、抗病毒藥），使表現(xiàn)出的癥狀難以反映病情，造成了一些假象，使中醫(yī)辨證較為困難。所以我認(rèn)為本病按病理分期治療比辨證治療有意義，這樣做的好處是排除了西藥造成的假象。我將其分為3期：高熱期：中毒明顯，以清熱解毒、宣透、化濕為法；滲出期：應(yīng)宣肺解熱，活血，祛濕化痰；恢復(fù)期：可見憋氣，動(dòng)則喘，中醫(yī)認(rèn)為是久病入絡(luò)，痰濁、瘀血阻塞肺絡(luò)而致虛，單純按虛喘治療欠妥。
        患者體質(zhì)欠強(qiáng)，用藥應(yīng)結(jié)合考慮，不可用太重的藥。4號方中的三棱、莪術(shù)就不太合適，另外患者憋氣、動(dòng)則氣促，屬久病入絡(luò)，痰瘀熱毒互結(jié)，正處于炎性滲出與纖維化開始的階段，改用丹參、郁金、地龍、絲瓜絡(luò)、桃仁、橘絡(luò)之類，則更能通肺之小絡(luò)、改善肺循環(huán)。
        盧紹強(qiáng)教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科）：
        一、根據(jù)患者目前情況（呼吸次數(shù)<30次/分。吸氧3-5L時(shí)，血氧飽和度>93％。肺部無明顯纖維化改變等），應(yīng)屬SARS輕型偏重。但另一方面，在病程中WBC曾急劇下降，淋巴細(xì)胞1×109/L，所以病情并不簡單。
        二、對于本病激
       素的用法，目前意見并不統(tǒng)一。激素多用可致二重感染，同時(shí)降低免疫功能。如CD4、CD8均降低，但又不宜驟撤。建議以CD4、CD8作為激素減量的指標(biāo)：如CD4值尚可，激素可不驟減。CD4值極低則可考慮激素快速減量。一般講，減量宜緩，一開始就減1/3量，減量速度有些過快，該患者現(xiàn)用量120mg，最多減20mg，待穩(wěn)定后再減，以防止肺纖維化的出現(xiàn)。
        三、患者吸5L氧時(shí)，SaO2為99％，進(jìn)食時(shí)血氧飽和度為93％，均在正常范圍。宜降低給氧量。給5L氧已無必要，3L即可。（馬融主任：現(xiàn)已減到3L）。且呼吸機(jī)氧分壓不要>150mmHg。若血?dú)夥治觯褐行难躏柡投取种秆躏柡投?gt;5（飽和度間隙），才考慮出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭之可能，再增加氧分壓。
        四、現(xiàn)患者血白蛋白22.93g/L，偏低較重。因感染大量消耗白蛋白，所以白蛋白是抗感染之必需，感染危象指征之一即白蛋白降低。同時(shí)白蛋白偏低也不利于抑制肺纖維化。故必須給予白蛋白，劑量為20g/d，使外周血白蛋白升至30～35g/L。患者目前總蛋白76.17g/L，白蛋白22.93g/L，球蛋白52.24g/L，白/球比值嚴(yán)重倒置，已具備肺纖維化的物質(zhì)基礎(chǔ)，出現(xiàn)肺纖維化的苗頭，故必須停用丙種球蛋白。利巴韋林細(xì)胞毒性強(qiáng)，有害無益，應(yīng)該停止，而抗病毒中藥有優(yōu)勢。
        五、個(gè)人認(rèn)為對于SARS，早期診斷應(yīng)十分重視胸片的進(jìn)展，而到后期則不應(yīng)單單只看胸片，還需要更多的結(jié)合臨床，綜合進(jìn)行分析。至于其病理則為SARS病毒感染導(dǎo)致免疫功能降低所致，中西醫(yī)結(jié)合療效較好。中醫(yī)治療早期可清熱解毒，后期宜活血化瘀，因這兩類中藥均具有增強(qiáng)免疫功能、抗凝、擴(kuò)冠、解毒等功效。
        牛元起教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科）：
        我認(rèn)為中醫(yī)治療的實(shí)質(zhì)就是要恢復(fù)被打亂的物質(zhì)信息網(wǎng)絡(luò)。具體的說，就是針對機(jī)體狀態(tài)，而非針對致病源。無論清熱解毒藥、活血化瘀藥、滌痰散結(jié)藥、益氣補(bǔ)血藥，均可提高人體免疫力，間接起到抗病毒作用，但不能認(rèn)為中藥是對病毒本身有效。中醫(yī)治療向來是整體治療，所以SARS的治療不應(yīng)局限在肺毒范疇內(nèi)，中醫(yī)歷來不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。
        SARS主癥為呼吸不利，病位在肺。金實(shí)壅塞亦致喘，治療當(dāng)以瀉肺為主，雖干咳無痰，但實(shí)際上痰位較深，難以排出，肺部X片示“白肺”也說明其內(nèi)有痰濁。但瀉肺不是單純治肺。我意以須通暢中焦，而利上焦為治。因中焦為升降樞機(jī)，而肺與大腸相表里，肺氣壅實(shí)，腑氣不通。故治療可考慮從瀉中焦入手，幫助肺氣宣發(fā)肅降，使邪從下出。
        現(xiàn)用之千金葦莖合葶藶大棗瀉肺湯，主要作用于肺經(jīng)營分，其主要作用在于排膿。目前上排有困難，故應(yīng)讓邪從中焦、下焦而出，治當(dāng)從瀉中焦開始，藿樸夏苓湯、甘露消毒丹均針對濕熱蘊(yùn)郁不重之證。壅實(shí)重則應(yīng)利氣。患者舌苔厚膩為濕熱壅滯，清熱利濕、分消走瀉、苦辛通降治之則力量不足，故應(yīng)采用通下之法，方用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減（葶藶子15g，枳殼30g，大腹皮30g，生大黃6g，蘆根20g，連翹15g，杏仁15g，石葦15g等），以通代化，使郁熱隨下而去。大便通，舌苔好轉(zhuǎn)，胃脘滿脹改善后，去生大黃，枳殼減半即可。
        現(xiàn)胃腸功能尚差，建議控制飲食，避免膏粱厚味，尤其高熱量營養(yǎng)的飲食，以免加重胃腸負(fù)荷，也防食復(fù)。可通過其他途徑，如靜滴生脈飲等，增加營養(yǎng)，以保持胃腸道低負(fù)荷狀態(tài)。
        張大寧教授（天津中醫(yī)藥研究院院長）：
        目前病情，中焦的癥狀比重很大。如胃脹滿、納少、喜熱飲、大便少、苔黃膩等，均屬中焦?jié)裥佰諟螘r(shí)確應(yīng)兼顧。但肺為主要病位，患者既有肺實(shí)（肺部滲出，纖維化傾向），故治當(dāng)瀉肺，如用葶藶子
       、桑白皮等；同時(shí)又有肺虛（動(dòng)則氣促），故治宜攻補(bǔ)兼施。我認(rèn)為補(bǔ)肺氣最好的藥是冬蟲夏草，同意前面馬教授的觀點(diǎn)。
        魏玉琦教授（天津中醫(yī)學(xué)院原溫病教研室主任）：
        患者現(xiàn)已接近進(jìn)入肺纖維化期。熱病初期多為無形邪熱之患，發(fā)展到一定階段（極期）就有可能由無形病理轉(zhuǎn)化為有形病變。SARS病位在肺，其病機(jī)從中醫(yī)角度認(rèn)識多視為火郁蘊(yùn)毒，斂液成痰，可出現(xiàn)結(jié)胸之證。至此已不可單純清解透熱外出。治療除清熱解毒以外，應(yīng)輔以散結(jié)之法，處方小陷胸湯加枳實(shí)，上中二焦合治，在滲出期結(jié)合此方較為適宜。此外，患者邪毒深入營血，應(yīng)涼血解毒，原方中三棱、莪術(shù)系破血化瘀之品，用之欠妥，似改為赤芍、牡丹皮等，即選半個(gè)犀角地黃湯之義。而肺纖維化初期，白芥子祛痰、化濕，可減少滲出，延緩肺纖維化，原方白芥子10g量小，應(yīng)將量加大至30g為宜；蘆根、茅根治療熱病即可透邪又可生津，亦可加量至30g。同意牛教授的觀點(diǎn)，飲食調(diào)養(yǎng)是熱病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)防止熱復(fù)，飲食宜清淡。
        溫病理應(yīng)禁補(bǔ)，患者舌苔厚膩與服用黃芪、西洋參是否有關(guān)？建議是否停用黃芪、西洋參為善，防其有礙透邪。但可單用冬蟲夏草，氣陰雙補(bǔ)，增強(qiáng)免疫力。以上所言，僅供參考。
        黃文政教授（天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎科）：
        應(yīng)以治療SARS本病為主，其他臟器的損傷是可逆的，不能本末倒置。同時(shí)也要照顧到其他基礎(chǔ)病，不能治一經(jīng)損一經(jīng)。根據(jù)中醫(yī)辨證，患者為濕邪困脾，以濕為主，如納呆、腹脹滿，喜熱飲、大便不爽，苔厚膩等。肺虛為表面現(xiàn)象，實(shí)質(zhì)為濕濁、痰濁阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的觀點(diǎn)，治當(dāng)調(diào)理中焦，化濕祛濁為主，不宜過補(bǔ)。用藥應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，千金葦莖方通肺絡(luò)，桑白皮瀉肺氣，葶藶子瀉肺水，可用。需增加滌痰散結(jié)瀉飲之品，可用川椒目，其為瀉肺祛痰飲之佳品。祛頑痰白芥子、皂角也可考慮。口服補(bǔ)藥可加重中滿，應(yīng)當(dāng)停用。同時(shí)也不能過瀉，應(yīng)掌握好劑量。可靜滴生脈飲加西醫(yī)支持療法補(bǔ)其正氣不足。
        張洪義教授（天津中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系）：