□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
       案 例
       李某，女，62歲。2010年3月24日初診。
       患過敏性皮炎10余年，每日發(fā)作性目癢、鼻癢，噴嚏，流清涕。伴見面熱，尿頻，夜尿2~3次，大便干。每日口服“撲爾敏”3片以緩解癥狀。舌苔白，脈沉細滑。辨六經(jīng)屬外邪里飲化熱之太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術(shù)18克，赤小豆15克，當歸10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，白蒺藜12克。7劑，水煎服。
       2010年3月31日二診：尿頻、大便干明顯好轉(zhuǎn)，鼻癢、噴嚏緩解不明顯，下午五時左右仍有面熱，口中和，舌苔白，脈弦細。辨六經(jīng)屬太陽、陽明、太陰合病，辨方證屬麻黃加術(shù)湯合薏苡敗醬散方證。處方：麻黃10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，生石膏45克，蒼術(shù)15克，清半夏15克。7劑，水煎服。
       2010年4月7日三診：鼻癢、噴嚏明顯好轉(zhuǎn)，每日口服“撲爾敏”1片即可。午后面熱已，大便正常，口中和。但尿頻又復(fù)明顯，夜尿4次。舌苔白，脈沉細滑。3月24日方去白術(shù)、白蒺藜，加蒼術(shù)15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。7劑，水煎服。
       2010年4月12日四診：尿頻不明顯，夜尿1~2次。已停服“撲爾敏”，尚有鼻塞、噴嚏。舌苔白，脈沉細。3月31日方加細辛15克，7劑，水煎服。
       藥后無明顯不適，停藥。
       體 會
       過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，為臨床常見病、多發(fā)病。該病的發(fā)生與患者體質(zhì)和所處環(huán)境有關(guān)。對該病的治療，西醫(yī)至今缺乏特異性手段，中醫(yī)治療也往往得失參半。本案患者經(jīng)前后四診，服藥28劑，取得短期效果，確屬不易。
       對本案辨證論治的梳理
       縱觀本案治療，一、三診和二、四診取方用藥似乎出入很大，但始終圍繞一條主線，即“外邪里飲”。初診著眼于尿頻，取用治療外寒里飲的五苓散方合利濕活血的赤小豆當歸散方。考慮目癢、鼻癢、噴嚏屬太陽，故加用荊芥、防風(fēng)、白蒺藜合桂枝以開太陽之表。二診尿頻、便干好轉(zhuǎn)，提示上方治里飲取效，但鼻癢、噴嚏不解，提示開太陽不力，遂改用麻黃湯開太陽之表，加蒼術(shù)、半夏治里飲。午后面熱，考慮有陽明證，故加用薏苡仁、敗醬草、生石膏以清陽明。三診鼻癢、噴嚏減輕，提示開太陽效佳。面熱已，提示清陽明得效。但尿頻加重，提示里飲較甚，故轉(zhuǎn)方，以初診方加減治里飲為主。四診尿頻已，提示治里飲取效，又轉(zhuǎn)方以二診方加大劑溫化里飲之細辛，開表治飲并重。方藥幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，但始終不離開表治里。
       關(guān)于麻黃加術(shù)湯
       麻黃加術(shù)湯，《金匱要略》中本治“濕家身煩疼”。本案中馮世綸移用治療外寒里飲，以麻黃湯解表治外寒，以蒼術(shù)（配麻黃）利小便治里飲。本方原方“術(shù)”為白術(shù)，《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此處以蒼術(shù)為當。”同時指出：“人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便。方中蒼術(shù)可利小便，小便多則汗少，故為一小發(fā)汗法。”
       關(guān)于尿頻
       與泌尿系統(tǒng)無關(guān)的病證，也許很多醫(yī)生不會主動詢問患者的小便情況。即使偶爾問及，部分醫(yī)生也不一定會重視。而馮世綸臨證，對每例患者都要仔細詢問小便情況，哪怕是患者較別人小便次數(shù)稍多，或者較自己病發(fā)前小便次數(shù)稍多，都要記錄“尿頻”。同時一定要問及夜尿多嗎？夜尿幾次？一旦采集到有尿頻一癥，辨證時就會考慮到飲證。如果上有口干，下有尿頻，馮世綸用方多會首選治外邪里飲的五苓散方（當然本案中沒有出現(xiàn)明顯口干）。跟馮世綸臨證抄方，最大的體會之一就是經(jīng)方家的問診非常詳細。